服務(wù)類

名稱：****年-****年池州市職工大病保險承辦服務(wù)采購項目（第三次）

服務(wù)范圍：池州市職工參保人員約**萬人（具體參保人數(shù)截止當(dāng)年度**月**日實際參保人數(shù)為準(zhǔn)），按照目前政策規(guī)定的每人每年**0元的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

服務(wù)要求：1.中標(biāo)人應(yīng)派駐專人在池州市醫(yī)療保障服務(wù)窗口為參保人員提供職工大病保險的政策宣傳、咨詢、解釋、接案、結(jié)算、給付等服務(wù)，協(xié)助、參與職工大病保險的運行監(jiān)管，做好支付與報銷的有效銜接，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保職工醫(yī)療保險參保人員準(zhǔn)確、方便、及時享受大病保險待遇。2.中標(biāo)人應(yīng)與池州市醫(yī)療保障局簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露醫(yī)保數(shù)據(jù)、個人信息及隱私。3.本項目大病保險盈利率不超過5%。按自然年度進(jìn)行清算，盈利率=（大病保險總保費-大病保險賠付總額）/大病保險總保費，盈利率以上部分由中標(biāo)人全部返還醫(yī)保基金。若虧損，非政策性虧損部分由中標(biāo)人承擔(dān)，政策性虧損由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)。4.中標(biāo)人僅承擔(dān)承辦年度內(nèi)發(fā)生費用,非承辦年度內(nèi)費用由原承辦公司支付。合同期滿后發(fā)生在項目年度內(nèi)費用仍由中標(biāo)人支付。5.中標(biāo)人須執(zhí)行池州市醫(yī)療保障局制定的職工大病保險管理制度、工作流程。6.為保障池州市職工大病保險工作可持續(xù)健康發(fā)展，切實提高中標(biāo)人醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力，中標(biāo)人應(yīng)按照醫(yī)療保障局要求，投入必要的軟硬件和維護(hù)人員及經(jīng)費，并與池州市醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)在線對醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷行為的監(jiān)督。7.中標(biāo)人應(yīng)在池州市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，充分運用病歷評審、病歷檢查、大數(shù)據(jù)分析、智能審核等手段參與對醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，主動向醫(yī)保行政管理部門報送違規(guī)、違法線索。8.服務(wù)時間要求：本項目服務(wù)期三年，采用1+1+1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。9.團(tuán)隊人員：項目負(fù)責(zé)人 1 人，負(fù)責(zé)項目的前期規(guī)劃,制定實施方案,確定項目目標(biāo)、任務(wù)、時間表和資源要求,進(jìn)行全方位的質(zhì)量管理與控制,并制定項目實施計劃、管理項目預(yù)算等。實施團(tuán)隊人員 ** 人，駐場服務(wù)人員不低于 8 人,其中:醫(yī)學(xué)專業(yè)初級及以上技術(shù)職稱不低于 1 人(不含護(hù)理、檢驗、影像、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理等專業(yè))。負(fù)責(zé)研究和分析理賠數(shù)據(jù)，做好風(fēng)險管理,為本項目統(tǒng)籌區(qū)域提供病案評估、醫(yī)?；椤⒋髷?shù)據(jù)核查、醫(yī)保費用核算等服務(wù)。

服務(wù)時間：本項目服務(wù)期三年，采用1+1+1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：響應(yīng)招標(biāo)文件要求