中國鐵建電氣化局集團有限公司上海市軌道交通**號線一期供電工程第一批自購物資采購招標公告
招標編號:CRCC-SHDT**-**
本建設項目上海市軌道交通**號線一期供電工程已由《上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會關于上海市軌道交通**號線一期工程初步設計的批復》（滬建綜規(guī)〔****】**3號）、《上海市發(fā)展改革委關于上海市軌道交通**號線一期工程可行性研究報告的批復》（滬發(fā)改城[****】**號)等文件批復建設，項目建設單位為上海申通地鐵建設集團有限公司，建設資金已落實，招標人為中國鐵建電氣化局集團有限公司上海市軌道交通**號線一期供電工程項目經(jīng)理部。該項目已具備招標條件，現(xiàn)對該項目進行公開招標。
2.1工程概況
上海市軌道交通**號線起于浦東高行的東靖路站，一期終于六陳路站，東延伸終于浦東樞紐T3航站樓站，線路全長**.**4km，設車站**座，車輛段1座，主變電所3座，控制中心設于蒲匯塘調(diào)度指揮大樓，車輛采用A型車6節(jié)編組。最高運行速度**0km/h。供電系統(tǒng)采用集中式供電,牽引和動力照明共用AC**kV供電環(huán)網(wǎng)。牽引網(wǎng)采用DC****V架空接觸網(wǎng)供電、走行軌回流方式。信號系統(tǒng)采用上海電氣泰雷茲交通自動化系統(tǒng)有限公司基于無線通信的列車控制（CBTC）移動閉塞系統(tǒng)，開通時具備全自動運行GoA4級的全部功能。
施工范圍包含全線供電、通信、信號、綜合監(jiān)控、自動售檢票、站臺門、疏散平臺、區(qū)間風水電專業(yè)施工。
計劃竣工日期：****年6月。
2.2招標內(nèi)容：本次項目具體物資名稱及包件劃分詳見附件1：物資一覽表。
3.投標人資格要求
3.1本次招標要求投標人須具備：
3.1.1在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊，具有法人資格；
3.1.2投標人須為增值稅一般納稅人；
3.1.3投標人應提供****至****年度會計師事務所出具的審計報告（新注冊的公司不需提供）；
3.1.4投標人和投標物資生產(chǎn)企業(yè)應提供有效的法人營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書）、稅務登記證、組織機構代碼證；
3.1.5供應物資屬于國家頒發(fā)生產(chǎn)許可、行政許可證范圍內(nèi)的，應提供《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、行政許可證明；
3.1.6不接受因存在不良行為被中國國家鐵路集團有限公司限制參與物資采購的、投標物資被中國國家鐵路集團有限公司禁止或暫停在鐵路上使用的，不接受因存在不良行為被中國鐵建股份有限公司及中國鐵建電氣化局集團有限公司限制參與物資采購的供應商。投標人自投標文件遞交之日起前三年無人民法院生效判決、裁定認定的行賄犯罪記錄，需提供中國裁判文書網(wǎng)上的查詢結果；投標人不能為失信被執(zhí)行人,需提供“信用中國（www.creditchina.gov.cn）”網(wǎng)站“信用信息”查詢記錄。
3.1.7同一包件內(nèi)不允許投標物資生產(chǎn)企業(yè)及其代理商同時參加投標，且允許代理商投標的包件同一投標物資只允許授權唯一投標人。
3.2本次招標對投標人的專項資格要求見附件一：物資一覽表。
3.3法定代表人為同一個人的兩個及以上投標人或母公司、全資子公司及控股公司關系，不得參與同一個包件投標。一個制造商對同一品牌同一型號的物資，僅能委托一個代理商參加投標。
3.4本次招標物資一包一投。
3.5本次招標采取資格后審方式。
4.招標文件的獲取
4.1凡有意參加投標者，請登陸鐵建云鏈平臺（www.crccep.cn）注冊會員，查詢擬參與投標包件進行網(wǎng)上報名（網(wǎng)上系統(tǒng)需上傳投標申請表（附件2）、銀行賬戶信息確認函（附件3）及標書款電匯憑證掃描件）、支付標書費（線下支付）獲取電子版或紙質(zhì)版招標文件。（銀行賬戶名稱：中鐵建電氣化局集團科技有限公司，賬號：********************，開戶行：交通銀行北京西區(qū)支行,電匯備注：招標項目、招標編號、標書款及包件號）。
4.2招標文件售賣時間為：****年**月2日至****年**月6日**時**分。潛在投標人須在招標文件售賣截止時間前完成鐵建云鏈平臺（www.crccep.cn）注冊報名，并申請辦理CA鎖用于電子投標文件的簽章、加密及解密（CA辦理所需資料及程序詳見鐵建云鏈平臺首頁-小鹿課堂-幫助中心-鐵建云鏈平臺數(shù)字證書辦理流程）。
4.3招標文件每包件售價**0元（不接受個人匯款），售后不退。
4.4獲取購買招標文件發(fā)票的方式：電子發(fā)票發(fā)送至投標人《投標申請表》中填寫的郵箱。
5.投標文件的遞交
5.1 本次招標投標人需同時制作電子投標文件和紙質(zhì)版投標文件，電子投標文件使用CA鎖對投標文件進行加密，在遞交截止時間前線上遞交投標文件；紙質(zhì)版投標文件在投標截止時間前現(xiàn)場遞交。
5.2投標文件遞交截止時間：****年**月**日9時**分。
5.3電子投標文件遞交地點：鐵建云鏈平臺（www.crccep.cn），投標人須登陸該平臺，在投標文件遞交截止時間前完成所有投標文件的上傳。投標文件遞交截止時間前未完成投標文件傳輸?shù)?，視為放棄投標資格。
5.4紙質(zhì)版投標文件現(xiàn)場遞交的時間為：****年**月**日8時**分至9時**分，地點為：北京市石景山區(qū)石景山路**號（八角東街與體育場北路交叉口西北**米）中國鐵建電氣化局大廈A座**層開標室。
5.5紙質(zhì)版投標文件逾期送達的、未送達指定地點的或者不按照招標文件要求密封的投標文件，招標人將予以拒收。其電子投標文件將被拒絕。投標文件現(xiàn)場遞交，不接受郵寄方式遞交。
5.6開標時上傳鐵建云鏈平臺的電子投標文件內(nèi)容須與遞交的紙質(zhì)投標文件保持一致。
6.開標
6.1電子投標文件解密時間：****年**月**日9時**分至9時**分。
6.2各投標人必須在規(guī)定的投標文件解密時間內(nèi)登錄鐵建云鏈平臺（www.crccep.cn）完成投標文件解密，如因投標人自身原因?qū)е滤f交的投標文件無法在規(guī)定的時間內(nèi)解密的，視為無效投標文件，后果及責任由投標人自行負責。
7.發(fā)布公告的媒介
在中國招標投標公共服務平臺（http://www.cebpubservice.com）、鐵建云鏈平臺（www.crccep.cn）上發(fā)布。
8.1招標人： 中國鐵建電氣化局集團有限公司上海市軌道交通**號線一期供電工程項目經(jīng)理部
地址：上海市浦東新區(qū)周祝公路****號3樓中國鐵建電氣化局上海地鐵**號線項目經(jīng)理部
聯(lián)系人：邱張博
電話：**********4
郵箱：shdt**wzb@**3.com
8.2招標代理機構：中鐵建電氣化局集團科技有限公司
郵箱： ztjkjgs@**6.com
| 序號 | 專業(yè) | 包件號及名稱 | 物資名稱 | 規(guī)格型號 | 單位 | 數(shù)量 | 投標人資格條件 | 交貨時間及地點 | 交貨狀態(tài) | 備注 |
| 1 | 變電 | SH**-QD** 低壓電纜頭附件 | 低壓電纜附件 | DC1.5kV 1×**0mm?熱縮、單孔 | 套 | **** | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣； | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 2 | 變電 | 低壓電纜附件 | DC1.5kV 1×**0mm?熱縮、雙孔 | 套 | **0 | | ||||
| 3 | 變電 | 低壓電纜附件 | DC1.5kV 1×**0mm?熱縮 | 套 | **0 | | ||||
| 4 | 變電 | 低壓電纜附件 | 1kV-4×**+1×**mm2熱縮 | 套 | ** | | ||||
| 5 | 變電 | 低壓電纜附件 | 1kV-4x**0+1x**mm2熱縮 | 套 | ** | | ||||
| 6 | 雜散電流 | 低壓電纜附件 | 熱縮式DC1.5kV-1x**0mm?（含接線端子） | 套 | **** | | ||||
| 7 | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-5x**電纜 | 套 | 6 | | ||||
| 8 | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-5x**電纜 | 套 | **0 | | ||||
| 9 | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-3x**0+2x**電纜 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-3x**0+2x**電纜 | 套 | **9 | | ||||
| ** | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-3x**+2x**電纜 | 套 | **6 | | ||||
| ** | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-3x**+2x**電纜 | 套 | **6 | | ||||
| ** | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-3x**+2x**電纜 | 套 | **9 | | ||||
| ** | 區(qū)間動力照明 | 低壓電纜附件 | 適用于WDZB1-YJY**-3x**+2x**電纜 | 套 | **3 | | ||||
| ** | 雜散電流 | 1kv低壓熱縮管 | **-**0mm? | 米 | **** | | ||||
| ** | 雜散電流 | 1kv低壓熱縮管 | **0-**0mm? | 米 | **6 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 二芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 二芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 三芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 三芯**-**0平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 三芯**0-**0平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 四芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 四芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 四芯**-**0平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 四芯**0-**0平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 五芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 五芯**-**平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 五芯**-**0平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv熱縮指套 | 五芯**0-**0平方 | 套 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv低壓熱縮管 | φ**， **0米/卷 | 卷 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv低壓熱縮管 | φ**， **0米/卷 | 卷 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv低壓熱縮管 | φ**， **0米/卷 | 卷 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv低壓熱縮管 | φ**， **0米/卷 | 卷 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kV低壓熱縮管 | **-**平方 | 米 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kV低壓熱縮管 | **-**平方 | 米 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kV低壓熱縮管 | **-**0平方 | 米 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 1kv低壓熱縮管 | **0-**0平方 | 米 | **0 | | ||||
| ** | 綜合監(jiān)控 | 熱縮管 | 4#黑色 | 米 | **7 | | ||||
| ** | 綜合監(jiān)控 | 熱縮管 | 6#黑色 | 米 | **4 | | ||||
| ** | 綜合監(jiān)控 | 熱縮管 | 8#黑色 | 米 | **0 | | ||||
| ** | 綜合監(jiān)控 | 熱縮管 | **#黑色 | 米 | **7 | | ||||
| ** | 變電 | 熱縮管 | φ** | 米 | **** | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 熱縮管 | **0-**0平方，**米/卷 | 卷 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 熱縮管 | **-**0平方，**0米/卷 | 卷 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 熱縮管 | **-**平方，**0米/卷 | 卷 | ** | | ||||
| 1 | 通信 | SH**-QD** 銅接線端子 | 銅鼻子 | OT 3-6 | 個 | **** | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣； | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 2 | 通信 | 銅鼻子 | OT 4-6 | 個 | **** | | ||||
| 3 | 通信 | 銅鼻子 | OT 6-8 | 個 | **** | | ||||
| 4 | 通信 | 銅鼻子 | OT **-8 | 個 | **** | | ||||
| 5 | 通信 | 銅鼻子 | OT **-8 | 個 | **** | | ||||
| 6 | 信號 | 銅鼻子 | SC**-8 | 個 | **** | | ||||
| 7 | 信號 | 銅鼻子 | SC**-6 | 個 | **** | | ||||
| 8 | 信號 | 銅鼻子 | SC**-** | 個 | **** | | ||||
| 9 | 信號 | 銅鼻子 | SC**-** | 個 | **0 | | ||||
| ** | 信號 | 銅鼻子 | SC**-8 | 個 | **** | | ||||
| ** | 通信 | 冷接端子 | M1.5(****顆/包) | 包 | ** | | ||||
| ** | 通信 | 冷接端子 | M2.5(****顆/包) | 包 | ** | | ||||
| ** | 通信 | 冷接端子 | M6(****顆/包) | 包 | ** | | ||||
| ** | 通信 | 冷壓端子 | 2.5（紅、黃、藍） | 個 | ****0 | | ||||
| ** | 通信 | 冷壓端子 | **（紅、黃、藍） | 個 | **** | | ||||
| ** | 通信 | 冷壓端子 | 4（紅、黃、藍） | 個 | **** | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 單孔鍍錫銅設備線夾 | **0C **°（棒材），方形 | 個 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 鍍錫銅接線端子 | DTMS-**5 | 個 | **** | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 銅接線端子 | DTG-**5 | 個 | ****0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 鍍錫銅接線端子 | DTGS-**5 | 個 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 鍍錫銅接線端子 | DTM-**5 | 個 | **0 | | ||||
| ** | 接觸網(wǎng) | 銅接線端子 | DT-**5 | 個 | **** | | ||||
| ** | 雜散 | 鍍錫銅接線端子 | DTG-**5 | 個 | ****0 | | ||||
| ** | 雜散 | 銅接線端子 | 適用1*2.5mm?線徑,φ**/**孔 | 個 | **0 | | ||||
| 1 | 區(qū)間動力照明 | SH**-QD** 接線盒 | IP**接線盒 | SC** | 個 | **7 | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣； | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 2 | 區(qū)間動力照明 | IP**接線盒 | SC** | 個 | **7 | | ||||
| 3 | 區(qū)間動力照明 | IP**轉(zhuǎn)接盒 | SC** | 個 | ****9 | | ||||
| 4 | 區(qū)間動力照明 | IP**轉(zhuǎn)接盒 | SC** | 個 | ****7 | | ||||
| 5 | 區(qū)間動力照明 | IP**轉(zhuǎn)接盒 | SC** | 個 | ****9 | | ||||
| 6 | 區(qū)間動力照明 | IP**轉(zhuǎn)接盒 | SC** | 個 | ****6 | | ||||
| 7 | 通信 | **底盒 | 國標，鍍鋅 | 個 | ****0 | | ||||
| 1 | 區(qū)間給排水 | SH**-QD** 消防水管 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂鋼管(消防),壁厚6mm | DN**0，公稱壓力1.6MPa | 米 | **** | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣。 | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 2 | 區(qū)間給排水 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂鋼管(消防),壁厚4.5mm | DN**0，公稱壓力1.6MPa | 米 | ****0 | | ||||
| 3 | 區(qū)間給排水 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂鋼管(消防),壁厚4mm | DN**0，公稱壓力1.6MPa | 米 | ** | | ||||
| 4 | 區(qū)間給排水 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂鋼管(消防),壁厚4mm | DN**，公稱壓力1.6MPa | 米 | **** | | ||||
| 5 | 區(qū)間給排水 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂管,壁厚4.5mm | DN**0，公稱壓力1.0MPa | 米 | ****0 | | ||||
| 6 | 區(qū)間給排水 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂管,壁厚4mm | DN**0，公稱壓力1.0MPa | 米 | **8 | | ||||
| 7 | 區(qū)間給排水 | 內(nèi)外涂環(huán)氧樹脂管,壁厚3.8mm | DN**，公稱壓力1.0MPa | 米 | **8 | | ||||
| 8 | 區(qū)間給排水 | 厚壁不銹鋼水管 | DN**0，壁厚≥8mm，公稱壓力1.0MPa | 米 | ** | | ||||
| 9 | 區(qū)間給排水 | 厚壁不銹鋼水管 | DN**，壁厚≥8mm，公稱壓力1.0MPa | 米 | **0 | | ||||
| 1 | 區(qū)間給排水 | SH**-QD** 熱鍍鋅防腐支架 | 區(qū)間熱鍍鋅管道支架 | 支撐角鋼L***8***0，鋼板**0******，弧形鋼板**3****4，斜撐角鋼L***5***0，包含配套的C6管卡、三元乙丙橡膠墊、螺栓、橡膠絕緣墊等，確認樣品后成品供貨 | 套 | ****0 | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣。 | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 2 | 區(qū)間給排水 | 泵孔不銹鋼蓋板 | ****x**0mm，2mm厚**4不銹鋼材質(zhì) | 塊 | ** | | ||||
| 3 | 區(qū)間給排水 | 泵孔不銹鋼蓋板 | ****x**0mm，2mm厚**4不銹鋼材質(zhì) | 塊 | ** | | ||||
| 4 | 區(qū)間給排水 | 檢修人孔不銹鋼蓋板 | **0x**0mm，2mm厚**4不銹鋼材質(zhì) | 塊 | 8 | | ||||
| 1 | 站臺門 | SH**-RD** 站臺絕緣層 | 絕緣層 | 詳見技術規(guī)格書 | ㎡ | **** | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣，代理商注冊資金不少于**0萬元人民幣； | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 1 | 通信、綜合監(jiān)控 | SH**-RD** 電纜保護管 | 電纜保護管 | JDG**（壁厚1.6mm）鍍鋅厚度**um | 米 | ****** | 1.生產(chǎn)企業(yè)注冊資金不少于****萬元人民幣； | ****年1月至****年6月，暫訂地點：上海地鐵**號線東靖路站至T3航站樓各站點，具體地址以供貨通知單為準。 | 1.包裝完整，包裝內(nèi)附貨物清單 ；2.滿足開通運營條件；3.驗收合格。 | |
| 2 | 通信、綜合監(jiān)控 | 電纜保護管 | JDG**（壁厚1.6mm）鍍鋅厚度**um | 米 | ****** | | ||||
| 3 | 通信、綜合監(jiān)控 | 電纜保護管 | JDG**（壁厚1.6mm）鍍鋅厚度**um | 米 | **** | | ||||
| 4 | 火災自動報警系統(tǒng) | 電纜保護管 | JDG**（壁厚1.6mm）鍍鋅厚度**um | 米 | ****0 | |
說明：1、本清單中的到站價格包含貨物到達買方指定運達目的地的包裝、運費、保險、裝卸以及伴隨服務的所有費用（含運到工地、倉庫料場等費用）。
2、供貨時間和數(shù)量以買方供貨通知為準。
3、以上所有物資設備規(guī)格型號和數(shù)量僅供參考，最終結算數(shù)量按照實際交付合格數(shù)量結算。
投標申請表
| 申請單位 | | ||
| 投標項目名稱 | | ||
| 法定代表人 | | 招標編號 | |
| 投標聯(lián)系人 | | 投標內(nèi)容 | |
| 聯(lián)系電話 | | 法人委托人 | |
| 傳真電話 | | 郵箱 | |
| 單位地址 | | ||
|
申請投標范圍：（注明擬投標段/包件）
申請單位（章） 年 月 日 | |||
中鐵建電氣化局集團科技有限公司：
1、我單位承諾，開票信息如下：
公 司 名 稱：_______________________________________
統(tǒng)一社會信用代碼： __________________________________
地址 、 電話：_______________________________________
開戶行及賬號：_______________________________________
2、與貴公司及所屬單位的經(jīng)濟業(yè)務往來統(tǒng)一使用以下收款銀行賬戶進行款項結算，如有變更，另向貴公司提交“銀行賬戶信息變更確認函”。
銀行賬戶名稱：_________________________
開 戶 銀 行：__________________________
銀 行 賬 號：__________________________
統(tǒng)一社會信用代碼：_____________________
聯(lián) 系 人：__________________________
電 話： _________________________
發(fā)票郵寄地址：_________________________
單位名稱（加蓋公章）：
年 月 日
