沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目招標(biāo)項(xiàng)目的潛在供應(yīng)商應(yīng)在線上獲取招標(biāo)文件,并于****年**月**日 **時(shí)**分（北京時(shí)間）前遞交投標(biāo)文件。
包組編號(hào)：**1
包組名稱(chēng)：沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目
一、項(xiàng)目基本情況
對(duì)****年至****年（3個(gè)自然年度）的沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大額保險(xiǎn)）承辦權(quán)實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)。大額保險(xiǎn)參保人數(shù)預(yù)測(cè)約**0萬(wàn)人，本次招標(biāo)具有保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資格以及履行醫(yī)療保險(xiǎn)承保、理賠及其他服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，全面落實(shí)大額保險(xiǎn)政策，保障全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。保險(xiǎn)合作協(xié)議期3年，合同每年一簽。
二、保險(xiǎn)費(fèi)
****年，大額保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年**2元繳納（已一次性躉繳退休參保人員大額保險(xiǎn)費(fèi)的除外），大額保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)。
三、保障范圍及賠付標(biāo)準(zhǔn)
大額保險(xiǎn)適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位及其職工（含退休人員和靈活就業(yè)人員），大額保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，具體按照《關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)管理辦法的通知》（沈醫(yī)保發(fā)〔****〕**1號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如有相關(guān)政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。
四、承辦及運(yùn)營(yíng)管理
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本及盈利率，根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果中的“服務(wù)價(jià)格明細(xì)表”內(nèi)報(bào)價(jià)內(nèi)容在合同中載明，并建立大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年大額保險(xiǎn)基金收支結(jié)余，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)返還醫(yī)?；?；因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當(dāng)年大額保險(xiǎn)基金收支缺口，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤鶕?jù)招投標(biāo)結(jié)果中的“服務(wù)價(jià)格明細(xì)表”內(nèi)報(bào)價(jià)內(nèi)容在合同中載明；非政策性原因造成當(dāng)年大額保險(xiǎn)基金收支缺口，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
大額保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一季度按當(dāng)年1月末參保人數(shù)計(jì)算的當(dāng)年總保費(fèi)**%進(jìn)行劃撥，未劃撥的保費(fèi)在次年一季度清算后，進(jìn)行一次性劃撥。
中標(biāo)人大額保險(xiǎn)收、支賬戶的開(kāi)戶行與醫(yī)?；饘?zhuān)戶開(kāi)戶銀行保持一致，不得私自將保費(fèi)轉(zhuǎn)移至其他銀行賬戶。
五、其他要求
投標(biāo)人擬投入本項(xiàng)目的服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員情況要符合項(xiàng)目基本要求，并配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員。
投標(biāo)人應(yīng)抽調(diào)人員積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，配合醫(yī)保行政部門(mén)做好日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作，并提供必要的技術(shù)服務(wù)支撐。
投標(biāo)人應(yīng)加強(qiáng)自身信息系統(tǒng)建設(shè)。要在**天時(shí)間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)搭建，**天內(nèi)系統(tǒng)接口完成系統(tǒng)對(duì)接，信息系統(tǒng)能夠正式使用。要做好信息系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)保密工作。
投標(biāo)人要本著便民、高效原則，通過(guò)以下服務(wù)場(chǎng)所做好大額保險(xiǎn)服務(wù)工作：
（一）依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)；
（二）保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門(mén)合作的聯(lián)合辦公場(chǎng)所；
（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門(mén)同意的其他形式。
大額保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的柜臺(tái)和服務(wù)人員,應(yīng)具備理賠申請(qǐng)、信息查詢(xún)、政策咨詢(xún)、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。
投標(biāo)人應(yīng)建立大額保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大額保險(xiǎn)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，累計(jì)不少于**小時(shí)，并記入培訓(xùn)檔案。
投標(biāo)人大額保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，并實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致。
投標(biāo)人應(yīng)與政府有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)溝通取得支持，推進(jìn)大額保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通。
投標(biāo)人原則上應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，建立符合大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特點(diǎn)的理賠回訪制度。保險(xiǎn)公司可通過(guò)服務(wù)場(chǎng)所、互聯(lián)網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門(mén)做好大額保險(xiǎn)政策宣傳工作，向社會(huì)公眾公布大額保險(xiǎn)的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢(xún)投訴方式，切實(shí)維護(hù)好被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，接受社會(huì)監(jiān)督。
投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好大額保險(xiǎn)理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項(xiàng)目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。
每年將對(duì)投標(biāo)人進(jìn)行保險(xiǎn)項(xiàng)目執(zhí)行情況考核，每年得分達(dá)標(biāo)的將按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）進(jìn)行結(jié)算，**分（含）以上為達(dá)標(biāo)。得分不達(dá)標(biāo)的，當(dāng)年的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減0.5%。有兩年以上考評(píng)不達(dá)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在我市下一次招標(biāo)過(guò)程中，適當(dāng)進(jìn)行扣分處理，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
| 沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)項(xiàng)目執(zhí)行情況考核標(biāo)準(zhǔn) | ||||
| 序號(hào) | 考核內(nèi)容 | 考核指標(biāo) | 滿分 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 賠付政策 | 考核本年度大額保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，無(wú)差錯(cuò)的得**分；發(fā)現(xiàn)有一例大額保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不符合規(guī)定的扣1分，最多扣**分。 | ** | 抽查報(bào)銷(xiāo)憑證等相關(guān)材料 |
| 2 | 組織機(jī)構(gòu) | 考核設(shè)立大額保險(xiǎn)項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)情況。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以正式文件的形式明確本項(xiàng)目各組織服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員組成的得4分，否則不得分。 | 4 | 制度文件 |
| 3 | 服務(wù)團(tuán)隊(duì) | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員（包括醫(yī)保經(jīng)辦窗口人員）數(shù)量及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的員工占比（按照每8萬(wàn)參保對(duì)象配備不低于1名工作人員、且其中具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員不低于**%的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置服務(wù)團(tuán)隊(duì)）情況。人員數(shù)量和員工占比每有一項(xiàng)達(dá)到承諾方案要求的得5分，均未達(dá)到承諾方案要求的得0分。 | ** | 聘用合同、社保證明、學(xué)歷證明、職稱(chēng)證書(shū)、人員名單等相關(guān)材料 |
| 4 | 項(xiàng)目實(shí)施 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大額保險(xiǎn)的重點(diǎn)難點(diǎn)分析、業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃完成情況。重點(diǎn)難點(diǎn)分析報(bào)告、業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃每有一項(xiàng)完成的得1分，均未完成的得0分。 | 3 | 文件材料 |
| 5 | 網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè) | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)情況。在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時(shí)間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)搭建的得1分；在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時(shí)間內(nèi)，按照市醫(yī)保中心提供的接口完成系統(tǒng)對(duì)接，能夠正式使用的得1分；信息系統(tǒng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析的得1分；具有信息安全管理體系認(rèn)證，具有醫(yī)療費(fèi)用審核功能系統(tǒng)的得1分。 | 4 | 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)演示功能，操作界面截屏 |
| 6 | 網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)改造 | 考核按大額保險(xiǎn)政策要求完成臨時(shí)性系統(tǒng)改造、調(diào)試任務(wù)和及時(shí)完成賠付情況。按時(shí)完成改造任務(wù)并及時(shí)賠付大額保險(xiǎn)費(fèi)用的得5分，否則不得分。 | 5 | 賠付單據(jù) |
| 7 | 賠付時(shí)限 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自接到大額保險(xiǎn)結(jié)算單后，到審核完畢并將補(bǔ)償款撥付到位的時(shí)間周期情況。在承諾方案理賠時(shí)限內(nèi)完成的得5分，否則不得分。 | 5 | 資金撥付憑證 |
| 8 | 政策宣傳 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)參保對(duì)象的保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦服務(wù)、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實(shí)其中一項(xiàng)工內(nèi)容的得1分，最多得5分。 | 5 | 宣傳材料、圖片、照片等 |
| 9 | 滿意度調(diào)查 | 考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立參保對(duì)象的滿意度調(diào)查機(jī)制情況。建立滿意度調(diào)查機(jī)制的得1分；有政策滿意度調(diào)查問(wèn)卷的得1分；有經(jīng)辦服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷的得1分；有醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查問(wèn)卷的得1分；形成完善建議的得1分。 | 5 | 文件、調(diào)查問(wèn)卷 |
| ** | 服務(wù)機(jī)制 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)熱線電話，解答參保人咨詢(xún)、受理投訴，并建立大額保險(xiǎn)投訴處理及應(yīng)急處置機(jī)制情況。設(shè)立公開(kāi)服務(wù)熱線電話、設(shè)立專(zhuān)門(mén)咨詢(xún)、受理投訴崗位的得2分；建立投訴處理及應(yīng)急處置機(jī)制的得2分；配合做好異地核查、監(jiān)管及數(shù)據(jù)共享工作的得2分。 | 6 | 公開(kāi)電話，工作制度 |
| ** | 專(zhuān)帳管理 | 考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)戶管理情況。設(shè)立單獨(dú)核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。 | 5 | 專(zhuān)帳、單獨(dú)核算證明材料 |
| ** | 培訓(xùn)制度 | 考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)、總結(jié)和考評(píng)機(jī)制情況。有培訓(xùn)工作制度的得1分；有培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)資料的得1分；有工作總結(jié)的得1分；有大額保險(xiǎn)工作考評(píng)辦法及獎(jiǎng)懲措施的得1分。 | 4 | 制度文件、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)資料 |
| ** | 信息安全保障 | 考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息安全保障情況。建立信息安全保障制度，做好參保對(duì)象信息安全保護(hù)，防止個(gè)人信息外泄和濫用的得5分，否則不得分。 | 5 | 制度文件 |
| ** | 信息公示及報(bào)送 | 考核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期面向社會(huì)公示大額保險(xiǎn)資金收入、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、報(bào)送統(tǒng)計(jì)信息情況。定期面向社會(huì)公示收入、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況的得2分，按時(shí)報(bào)送統(tǒng)計(jì)信息的得2分。 | 4 | 公示證明、統(tǒng)計(jì)報(bào)表 |
| ** | 行政處罰 | 未受到中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)遼寧監(jiān)管局行政處罰的，得5分；受到行政處罰的，不得分。 | 5 | 銀保監(jiān)會(huì)行政（或其機(jī)構(gòu)、部門(mén)）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺(tái)系統(tǒng)查詢(xún) |
| ** | 投訴處理 | 未受到參保對(duì)象投訴的得**分；確因保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作失誤造成參保對(duì)象投訴的扣1分，最多扣**分。 | ** | 中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局關(guān)于保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào) |
| ** | 參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況 | 根據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保行政部門(mén)做好日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作，從參與頻次、參與人次以及參與區(qū)劃覆蓋面等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)考核 | ** | 相關(guān)證明材料 |
| 合計(jì) | **0 | |||
