沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務經(jīng)辦服務項目招標項目的潛在供應商應在線上獲取招標文件,并于****年**月**日 **時**分（北京時間）前遞交投標文件。
包組編號：**1
包組名稱：沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務經(jīng)辦服務項目1
一、項目基本情況
對****年至****年（3個自然年度）的沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）承辦權(quán)實行招標采購。大病保險參保人數(shù)預測約**6萬人，本次招標具有保險經(jīng)營資格以及履行醫(yī)療保險承保、理賠及其他服務能力的商業(yè)保險機構(gòu)，全面落實大病保險政策，保障全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險權(quán)益。保險合作協(xié)議期3年，合同每年一簽。
**1包組負責和平區(qū)、鐵西區(qū)、大東區(qū)、沈北新區(qū)、蘇家屯區(qū)、遼中區(qū)、康平縣，參保人數(shù)約**4萬人。
二、保險費
****年大病保險籌資標準擬定為每人**元。按當年實際參保人數(shù)每人**元標準從居民醫(yī)?；鹬刑崛。缯哒{(diào)整按最新政策標準執(zhí)行。
三、保障范圍及賠付標準
大病保險的保障對象為每年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際參保繳費的人員。
大病保險的起付標準和報銷比例，具體按照《關(guān)于印發(fā)沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》（沈醫(yī)保發(fā)〔****〕**0號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如有相關(guān)政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。
特殊情況：
1.困難群眾的大病保險傾斜支付政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
2.在校學生及非在校未成年人因患白血病（含放化療及干細胞移植）、先天性心臟病（含手術(shù)治療）、再生障礙性貧血、血友病（包含各種常規(guī)治療）、腦癱（僅限于手術(shù)治療）、先天性耳聾（僅限于人造耳窩植入術(shù)）六種疾病就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用，不設立大病保險起付標準，大病保險支付比例為**%；
3.再生障礙性貧血等**種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒大病保險起付線降低**%，支付比例提高到**%；
4.苯丙酮尿癥患兒在我市選定的定點救治機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療、特食、專用藥品的門診費用，大病保險基金支付，不設起付標準，支付比例為**%?；純焊髂挲g段年度限額標準為：0歲1.5萬元，1-3歲1.7萬元，4-**歲1.9萬元，**-**歲2.1萬元。
四、承辦及運行管理
商業(yè)保險機構(gòu)的運營成本及盈利率根據(jù)招投標結(jié)果中的“服務價格明細表”內(nèi)報價內(nèi)容在合同中載明，并建立大病保險業(yè)務收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。當年大病保險基金收支結(jié)余，由商業(yè)保險機構(gòu)返還醫(yī)?；穑灰蜥t(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當年大病保險基金收支缺口，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例根據(jù)招投標結(jié)果中的“服務價格明細表”內(nèi)報價內(nèi)容在合同中載明；非政策性原因造成當年大病保險基金收支缺口，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
大病保險資金由市醫(yī)療保障事務服務中心每年一季度按當年1月末參保人數(shù)計算的當年總保費**%進行劃撥，未劃撥的保費在次年一季度清算后，進行一次性劃撥。
中標人大病保險收、支賬戶的開戶行與醫(yī)保基金專戶開戶銀行保持一致。
五、其他要求
投標人擬投入本項目的服務團隊人員情況要符合項目基本要求，并配備相應數(shù)量的醫(yī)學專業(yè)人員。
投標人應抽調(diào)人員積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風評價等工作，并提供必要的技術(shù)服務支撐。
投標人應加強自身信息系統(tǒng)建設。要在**天時間內(nèi)完成網(wǎng)絡搭建，**天內(nèi)系統(tǒng)接口完成系統(tǒng)對接，信息系統(tǒng)能夠正式使用。要做好信息系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)保密工作。
投標人要本著便民、高效原則，通過以下服務場所做好大病保險服務工作：
（一）依法設立的保險公司分支機構(gòu)；
（二）保險公司與政府相關(guān)部門合作的聯(lián)合辦公場所；
（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門同意的其他形式。
大病保險服務場所應配備具有明確標示的柜臺和服務人員,應具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務能力。
投標人應建立大病保險服務隊伍的學習培訓和考核制度，保證服務人員每年接受大病保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務技能培訓，累計不少于**小時，并記入培訓檔案。
投標人大病保險信息系統(tǒng)應具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)一致。
投標人應與政府有關(guān)部門加強溝通取得支持，推進大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進行必要的信息共享，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通。
投標人原則上應向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務，建立符合大病保險業(yè)務特點的理賠回訪制度。保險公司可通過服務場所、互聯(lián)網(wǎng)、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責任、服務內(nèi)容、服務承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢投訴方式，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。
投標人應規(guī)范做好大病保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。
每年將對投標人進行保險項目執(zhí)行情況考核，每年得分達標的將按照合同約定的運營成本（含盈利率）進行結(jié)算，**分（含）以上為達標。得分不達標的，當年的運營成本（含盈利率）扣減0.5%。有兩年以上考評不達標的商業(yè)保險機構(gòu)，在我市下一次招標過程中，適當進行扣分處理，以激勵商業(yè)保險機構(gòu)提高服務質(zhì)量和水平。
| 沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險項目執(zhí)行情況考核標準 | ||||
| 序號 | 考核內(nèi)容 | 考核指標 | 滿分 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 賠付政策 | 考核本年度大病保險政策執(zhí)行情況。保險機構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，無差錯的得**分；發(fā)現(xiàn)有一例大病保險費用報銷不符合規(guī)定的扣1分，最多扣**分。 | ** | 抽查報銷憑證等相關(guān)材料 |
| 2 | 組織機構(gòu) | 考核設立大病保險項目組織機構(gòu)情況。保險機構(gòu)以正式文件的形式明確本項目各組織服務機構(gòu)設置和人員組成的得4分，否則不得分。 | 4 | 制度文件 |
| 3 | 服務團隊 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核服務團隊人員（包括醫(yī)保經(jīng)辦窗口人員）數(shù)量及醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的員工占比（按照每8萬參保對象配備不低于1名工作人員、且其中具有醫(yī)學專業(yè)人員不低于**%的標準設置服務團隊）情況。人員數(shù)量和員工占比每有一項達到承諾方案要求的得5分，均未達到承諾方案要求的得0分。 | ** | 聘用合同、社保證明、學歷證明、職稱證書、人員名單等相關(guān)材料 |
| 4 | 項目實施 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)對大病保險的重點難點分析、業(yè)務流程設計、項目實施計劃完成情況。重點難點分析報告、業(yè)務流程設計、項目實施計劃每有一項完成的得1分，均未完成的得0分。 | 3 | 文件材料 |
| 5 | 網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設情況。在中標簽訂合同之日起，承諾時間內(nèi)完成網(wǎng)絡搭建的得1分；在中標簽訂合同之日起承諾時間內(nèi)，按照市醫(yī)保中心提供的接口完成系統(tǒng)對接，能夠正式使用的得1分；信息系統(tǒng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析的得1分；具有醫(yī)療費用審核功能系統(tǒng)的得1分。 | 4 | 網(wǎng)絡系統(tǒng)演示功能，操作界面截屏 |
| 6 | 網(wǎng)絡信息系統(tǒng)改造 | 考核按大病保險政策要求完成臨時性系統(tǒng)改造、調(diào)試任務和及時完成賠付情況。按時完成改造任務并及時賠付大病保險費用的得5分，否則不得分。 | 5 | 賠付單據(jù) |
| 7 | 賠付時限 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)自接到大病保險結(jié)算單后，到審核完畢并將補償款撥付到位的時間周期情況。在承諾方案理賠時限內(nèi)完成的得5分，否則不得分。 | 5 | 資金撥付憑證 |
| 8 | 政策宣傳 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)針對參保對象的保險政策、經(jīng)辦服務、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實其中一項工內(nèi)容的得1分，最多得5分。 | 5 | 宣傳材料、圖片、照片等 |
| 9 | 滿意度調(diào)查 | 考核保險機構(gòu)建立參保對象的滿意度調(diào)查機制情況。建立滿意度調(diào)查機制的得1分；有政策滿意度調(diào)查問卷的得1分；有經(jīng)辦服務滿意度調(diào)查問卷的得1分；有醫(yī)療機構(gòu)滿意度調(diào)查問卷的得1分；形成完善建議的得1分。 | 5 | 文件、調(diào)查問卷 |
| ** | 服務機制 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)設立服務熱線電話，解答參保人咨詢、受理投訴，并建立大病保險投訴處理及應急處置機制情況。設立公開服務熱線電話、設立專門咨詢、受理投訴崗位的得2分；建立投訴處理及應急處置機制的得2分；配合做好異地核查、監(jiān)管及數(shù)據(jù)共享工作的得2分。 | 6 | 公開電話，工作制度 |
| ** | 專帳管理 | 考核保險機構(gòu)專戶管理情況。設立大病保險專項資金賬戶、單獨核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。 | 5 | 專帳、單獨核算證明材料 |
| ** | 培訓制度 | 考核保險機構(gòu)培訓、總結(jié)和考評機制情況。有培訓工作制度的得1分；有培訓工作記錄、培訓資料的得1分；有工作總結(jié)的得1分；有大病保險工作考評辦法及獎懲措施的得1分。 | 4 | 制度文件、培訓記錄、培訓資料 |
| ** | 信息安全保障 | 考核保險機構(gòu)信息安全保障情況。建立信息安全保障制度，做好參保對象信息安全保護，防止個人信息外泄和濫用的得5分，否則不得分。 | 5 | 制度文件 |
| ** | 信息公示及報送 | 考核保險機構(gòu)定期面向社會公示大病保險資金收入、醫(yī)療費用補償、報送統(tǒng)計信息情況。定期面向社會公示收入、醫(yī)療費用補償情況的得2分，按時報送統(tǒng)計信息的得2分。 | 4 | 公示證明、統(tǒng)計報表 |
| ** | 行政處罰 | 未受到中國銀行保險監(jiān)督管理委員會遼寧監(jiān)管局行政處罰的，得5分；受到行政處罰的，不得分。 | 5 | 銀保監(jiān)會行政（或其機構(gòu)、部門）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺系統(tǒng)查詢 |
| ** | 投訴處理 | 未受到參保對象投訴的得**分；確因保險機構(gòu)工作失誤造成參保對象投訴的扣1分，最多扣**分。 | ** | 中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護局關(guān)于保險消費投訴情況的通報 |
| ** | 參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況 | 根據(jù)保險機構(gòu)配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風評價等工作，從參與頻次、參與人次以及參與區(qū)劃覆蓋面等方面進行綜合評價考核 | ** | 相關(guān)證明材料 |
| 合計 | **0 | |||
包組編號：**2
包組名稱：沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務經(jīng)辦服務項目2
一、項目基本情況
對****年至****年（3個自然年度）的沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）承辦權(quán)實行招標采購。大病保險參保人數(shù)預測約**6萬人，本次招標具有保險經(jīng)營資格以及履行醫(yī)療保險承保、理賠及其他服務能力的商業(yè)保險機構(gòu)，全面落實大病保險政策，保障全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險權(quán)益。保險合作協(xié)議期3年，合同每年一簽。
**2包組負責沈河區(qū)、皇姑區(qū)、渾南區(qū)、于洪區(qū)、新民市、法庫縣，參保人數(shù)約**2萬人。
二、保險費
****年大病保險籌資標準擬定為每人**元。按當年實際參保人數(shù)每人**元標準從居民醫(yī)保基金中提取，如政策調(diào)整按最新政策標準執(zhí)行。
三、保障范圍及賠付標準
大病保險的保障對象為每年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際參保繳費的人員。
大病保險的起付標準和報銷比例，具體按照《關(guān)于印發(fā)沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》（沈醫(yī)保發(fā)〔****〕**0號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如有相關(guān)政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。
特殊情況：
1.困難群眾的大病保險傾斜支付政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
2.在校學生及非在校未成年人因患白血病（含放化療及干細胞移植）、先天性心臟?。ê中g(shù)治療）、再生障礙性貧血、血友?。ò鞣N常規(guī)治療）、腦癱（僅限于手術(shù)治療）、先天性耳聾（僅限于人造耳窩植入術(shù)）六種疾病就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用，不設立大病保險起付標準，大病保險支付比例為**%；
3.再生障礙性貧血等**種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒大病保險起付線降低**%，支付比例提高到**%；
4.苯丙酮尿癥患兒在我市選定的定點救治機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療、特食、專用藥品的門診費用，大病保險基金支付，不設起付標準，支付比例為**%。患兒各年齡段年度限額標準為：0歲1.5萬元，1-3歲1.7萬元，4-**歲1.9萬元，**-**歲2.1萬元。
四、承辦及運行管理
商業(yè)保險機構(gòu)的運營成本及盈利率根據(jù)招投標結(jié)果中的“服務價格明細表”內(nèi)報價內(nèi)容在合同中載明，并建立大病保險業(yè)務收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。當年大病保險基金收支結(jié)余，由商業(yè)保險機構(gòu)返還醫(yī)?；?；因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當年大病保險基金收支缺口，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例根據(jù)招投標結(jié)果中的“服務價格明細表”內(nèi)報價內(nèi)容在合同中載明；非政策性原因造成當年大病保險基金收支缺口，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
大病保險資金由市醫(yī)療保障事務服務中心每年一季度按當年1月末參保人數(shù)計算的當年總保費**%進行劃撥，未劃撥的保費在次年一季度清算后，進行一次性劃撥。
中標人大病保險收、支賬戶的開戶行與醫(yī)?；饘糸_戶銀行保持一致。
五、其他要求
投標人擬投入本項目的服務團隊人員情況要符合項目基本要求，并配備相應數(shù)量的醫(yī)學專業(yè)人員。
投標人應抽調(diào)人員積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風評價等工作，并提供必要的技術(shù)服務支撐。
投標人應加強自身信息系統(tǒng)建設。要在**天時間內(nèi)完成網(wǎng)絡搭建，**天內(nèi)系統(tǒng)接口完成系統(tǒng)對接，信息系統(tǒng)能夠正式使用。要做好信息系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)保密工作。
投標人要本著便民、高效原則，通過以下服務場所做好大病保險服務工作：
（一）依法設立的保險公司分支機構(gòu)；
（二）保險公司與政府相關(guān)部門合作的聯(lián)合辦公場所；
（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門同意的其他形式。
大病保險服務場所應配備具有明確標示的柜臺和服務人員,應具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務能力。
投標人應建立大病保險服務隊伍的學習培訓和考核制度，保證服務人員每年接受大病保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務技能培訓，累計不少于**小時，并記入培訓檔案。
投標人大病保險信息系統(tǒng)應具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)一致。
投標人應與政府有關(guān)部門加強溝通取得支持，推進大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進行必要的信息共享，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通。
投標人原則上應向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務，建立符合大病保險業(yè)務特點的理賠回訪制度。保險公司可通過服務場所、互聯(lián)網(wǎng)、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責任、服務內(nèi)容、服務承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢投訴方式，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。
投標人應規(guī)范做好大病保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。
每年將對投標人進行保險項目執(zhí)行情況考核，每年得分達標的將按照合同約定的運營成本（含盈利率）進行結(jié)算，**分（含）以上為達標。得分不達標的，當年的運營成本（含盈利率）扣減0.5%。有兩年以上考評不達標的商業(yè)保險機構(gòu)，在我市下一次招標過程中，適當進行扣分處理，以激勵商業(yè)保險機構(gòu)提高服務質(zhì)量和水平。
| 沈陽市城鄉(xiāng)居民大病保險項目執(zhí)行情況考核標準 | ||||
| 序號 | 考核內(nèi)容 | 考核指標 | 滿分 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 賠付政策 | 考核本年度大病保險政策執(zhí)行情況。保險機構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，無差錯的得**分；發(fā)現(xiàn)有一例大病保險費用報銷不符合規(guī)定的扣1分，最多扣**分。 | ** | 抽查報銷憑證等相關(guān)材料 |
| 2 | 組織機構(gòu) | 考核設立大病保險項目組織機構(gòu)情況。保險機構(gòu)以正式文件的形式明確本項目各組織服務機構(gòu)設置和人員組成的得4分，否則不得分。 | 4 | 制度文件 |
| 3 | 服務團隊 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核服務團隊人員（包括醫(yī)保經(jīng)辦窗口人員）數(shù)量及醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的員工占比（按照每8萬參保對象配備不低于1名工作人員、且其中具有醫(yī)學專業(yè)人員不低于**%的標準設置服務團隊）情況。人員數(shù)量和員工占比每有一項達到承諾方案要求的得5分，均未達到承諾方案要求的得0分。 | ** | 聘用合同、社保證明、學歷證明、職稱證書、人員名單等相關(guān)材料 |
| 4 | 項目實施 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)對大病保險的重點難點分析、業(yè)務流程設計、項目實施計劃完成情況。重點難點分析報告、業(yè)務流程設計、項目實施計劃每有一項完成的得1分，均未完成的得0分。 | 3 | 文件材料 |
| 5 | 網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設情況。在中標簽訂合同之日起，承諾時間內(nèi)完成網(wǎng)絡搭建的得1分；在中標簽訂合同之日起承諾時間內(nèi)，按照市醫(yī)保中心提供的接口完成系統(tǒng)對接，能夠正式使用的得1分；信息系統(tǒng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析的得1分；具有醫(yī)療費用審核功能系統(tǒng)的得1分。 | 4 | 網(wǎng)絡系統(tǒng)演示功能，操作界面截屏 |
| 6 | 網(wǎng)絡信息系統(tǒng)改造 | 考核按大病保險政策要求完成臨時性系統(tǒng)改造、調(diào)試任務和及時完成賠付情況。按時完成改造任務并及時賠付大病保險費用的得5分，否則不得分。 | 5 | 賠付單據(jù) |
| 7 | 賠付時限 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)自接到大病保險結(jié)算單后，到審核完畢并將補償款撥付到位的時間周期情況。在承諾方案理賠時限內(nèi)完成的得5分，否則不得分。 | 5 | 資金撥付憑證 |
| 8 | 政策宣傳 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)針對參保對象的保險政策、經(jīng)辦服務、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實其中一項工內(nèi)容的得1分，最多得5分。 | 5 | 宣傳材料、圖片、照片等 |
| 9 | 滿意度調(diào)查 | 考核保險機構(gòu)建立參保對象的滿意度調(diào)查機制情況。建立滿意度調(diào)查機制的得1分；有政策滿意度調(diào)查問卷的得1分；有經(jīng)辦服務滿意度調(diào)查問卷的得1分；有醫(yī)療機構(gòu)滿意度調(diào)查問卷的得1分；形成完善建議的得1分。 | 5 | 文件、調(diào)查問卷 |
| ** | 服務機制 | 根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)設立服務熱線電話，解答參保人咨詢、受理投訴，并建立大病保險投訴處理及應急處置機制情況。設立公開服務熱線電話、設立專門咨詢、受理投訴崗位的得2分；建立投訴處理及應急處置機制的得2分；配合做好異地核查、監(jiān)管及數(shù)據(jù)共享工作的得2分。 | 6 | 公開電話，工作制度 |
| ** | 專帳管理 | 考核保險機構(gòu)專戶管理情況。設立大病保險專項資金賬戶、單獨核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。 | 5 | 專帳、單獨核算證明材料 |
| ** | 培訓制度 | 考核保險機構(gòu)培訓、總結(jié)和考評機制情況。有培訓工作制度的得1分；有培訓工作記錄、培訓資料的得1分；有工作總結(jié)的得1分；有大病保險工作考評辦法及獎懲措施的得1分。 | 4 | 制度文件、培訓記錄、培訓資料 |
| ** | 信息安全保障 | 考核保險機構(gòu)信息安全保障情況。建立信息安全保障制度，做好參保對象信息安全保護，防止個人信息外泄和濫用的得5分，否則不得分。 | 5 | 制度文件 |
| ** | 信息公示及報送 | 考核保險機構(gòu)定期面向社會公示大病保險資金收入、醫(yī)療費用補償、報送統(tǒng)計信息情況。定期面向社會公示收入、醫(yī)療費用補償情況的得2分，按時報送統(tǒng)計信息的得2分。 | 4 | 公示證明、統(tǒng)計報表 |
| ** | 行政處罰 | 未受到中國銀行保險監(jiān)督管理委員會遼寧監(jiān)管局行政處罰的，得5分；受到行政處罰的，不得分。 | 5 | 銀保監(jiān)會行政（或其機構(gòu)、部門）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺系統(tǒng)查詢 |
| ** | 投訴處理 | 未受到參保對象投訴的得**分；確因保險機構(gòu)工作失誤造成參保對象投訴的扣1分，最多扣**分。 | ** | 中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護局關(guān)于保險消費投訴情況的通報 |
| ** | 參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況 | 根據(jù)保險機構(gòu)配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風評價等工作，從參與頻次、參與人次以及參與區(qū)劃覆蓋面等方面進行綜合評價考核 | ** | 相關(guān)證明材料 |
| 合計 | **0 | |||
