一、項(xiàng)目基本情況

項(xiàng)目編號：JH**-******-****1

項(xiàng)目名稱：本溪市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心DRG付費(fèi)審核服務(wù)

包組編號：**1

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一、背景及目標(biāo)

根據(jù)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）及《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（****版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔****〕2號）要求，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進(jìn)改革從擴(kuò)面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，保障參保人員待遇水平，推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行。通過本次采購，根據(jù)按病種付費(fèi)特點(diǎn)，完善智能監(jiān)管規(guī)則，結(jié)合診療規(guī)范、臨床路徑、臨床知識庫等加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上與線下審核相結(jié)合，重點(diǎn)對分解住院、高編高套、多編、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等造成醫(yī)?；饟p失的行為進(jìn)行審核，從而完善醫(yī)保DRG付費(fèi)管理體系，助力本溪市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心（簡稱：中心）DRG支付改革平穩(wěn)發(fā)展。

二、總體要求

病案質(zhì)量是DRG付費(fèi)管理的基礎(chǔ)與核心，其規(guī)范化的病歷記錄能更精準(zhǔn)支撐DRG分組與費(fèi)用核算，直接關(guān)系到醫(yī)保基金安全，針對DRG付費(fèi)下出現(xiàn)的高編高套、多編、低標(biāo)入院、分解住院、診療不足、主要診斷選擇錯誤等情況，擬選定專業(yè)供應(yīng)商對全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院疑點(diǎn)病案數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析疑點(diǎn)、抽查復(fù)審等進(jìn)行初審，并將審核結(jié)果錄入遼寧?。ū鞠校┽t(yī)療保障信息平臺，月審核工作量需高于DRG住院支付人次的**%。根據(jù)工作審核實(shí)際，隨時接受省級DRG項(xiàng)目組專家專業(yè)、權(quán)威的建議和指導(dǎo)，提高審核的效率和質(zhì)量。

三、工作原則

（一）科學(xué)先進(jìn)

堅(jiān)持從醫(yī)保支付方式改革全局出發(fā)，制定科學(xué)、高效、準(zhǔn)確的審核模式，既要滿足基金使用管理的需要，又要滿足參保人對定點(diǎn)醫(yī)院日益增長的醫(yī)療質(zhì)量要求，關(guān)注健康；利用人工智能、自然語言識別等前沿技術(shù)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療活動中，危害醫(yī)?；鹗褂冒踩⒈Ｈ私】档刃袨?，科學(xué)提高管理質(zhì)量。

（二）客觀務(wù)實(shí)

堅(jiān)持以客觀醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以臨床病案為輔，提供審核服務(wù)，既要利用先進(jìn)技術(shù)對微觀疑點(diǎn)進(jìn)行審核，又要對原始臨床病案進(jìn)行審核，以提高定點(diǎn)醫(yī)院的整體病案管理質(zhì)量，尤其是結(jié)算清單填報上傳質(zhì)量，降低違規(guī)率。既要審核數(shù)量，又要審核質(zhì)量。

（三）公平合理

堅(jiān)持公平、公正、公開的基本原則，本項(xiàng)目的審核服務(wù)全過程，接受中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督，審核結(jié)果不受任何人為因素干擾。

（四）醫(yī)保主導(dǎo)

堅(jiān)持以醫(yī)保主導(dǎo)為前提，結(jié)合中心與基金使用管理業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，審核服務(wù)流程由醫(yī)保與第三方公司共同制定，要符合國家按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程。

四、服務(wù)內(nèi)容

（一）供應(yīng)商須在中心指導(dǎo)與協(xié)助下，按照醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)需求和規(guī)則，由DRG付費(fèi)與審核系統(tǒng)篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，供應(yīng)商對篩查的疑點(diǎn)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，包括：根據(jù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化映射需求和規(guī)則，指導(dǎo)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)上傳；對電子病案及醫(yī)保數(shù)據(jù)情況進(jìn)行審核分析，按國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作編碼及DRG分組方案（目前2.0版，隨著版本改變按新版本執(zhí)行）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院病案首頁填寫和上傳。

（二）供應(yīng)商須具備豐富的DRG付費(fèi)審核經(jīng)驗(yàn)，可根據(jù)關(guān)鍵檢查、關(guān)鍵治療以及關(guān)鍵資源消耗等情況結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行病例違規(guī)問題的初審。 審核維度：

1.臨床角度：首先，以疾病診斷為維度，校驗(yàn)診斷依據(jù)科學(xué)性，如：校驗(yàn)關(guān)鍵癥狀和體征、關(guān)鍵檢查（系統(tǒng)創(chuàng)建關(guān)鍵字）；其次，校驗(yàn)核心治療準(zhǔn)確性，如核心治療（藥品、診療、耗材）、核心手術(shù)和操作。

2.編碼角度：整理所有ICD-**和ICD-9-CM-3所有診斷與手術(shù)操作編碼，校驗(yàn)整體病歷內(nèi)容與清單編碼的一致性：

診斷編碼與手術(shù)編碼一致性；

手術(shù)編碼與收費(fèi)項(xiàng)目一致性；

同時可依據(jù)ICD-9-CM-3編碼原則校驗(yàn)手術(shù)操作編碼漏編、多編等情況。

（三）建立病案審核規(guī)范化流程。基于DRG審核規(guī)程及相關(guān)政策的調(diào)整和出臺，完善對定點(diǎn)醫(yī)院的病案審核流程，保障審核工作可以順利高效開展。中標(biāo)方需開展對定點(diǎn)醫(yī)院的日常病案審核工作，根據(jù)規(guī)則每月篩查定點(diǎn)醫(yī)院疑點(diǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)，中心將名單下發(fā)給各相關(guān)醫(yī)院，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定時限內(nèi)提交相應(yīng)的紙質(zhì)病案；中標(biāo)方根據(jù)系統(tǒng)提示對疑點(diǎn)病例進(jìn)行審核。在審核過程中，中標(biāo)方遇到瓶頸問題隨時與中心復(fù)審人員、編碼專家、中心稽核專家及部門負(fù)責(zé)人研究，將研究結(jié)果記錄在平臺，做到審核全留痕。

（四）中標(biāo)方可以建立完善工作情況和突發(fā)問題報告制度?；趯徍私Y(jié)果定期綜合分析，按照級別分析、按照醫(yī)院分析、按照錯誤類型分析等多維度立體的分析結(jié)果，形成工作總結(jié)，向中心報告，隨時接受中心審查。

（五）中標(biāo)方需嚴(yán)格按照DRG審核規(guī)程及相關(guān)要求開展審核工作，未按期完成或?qū)徍瞬粐?yán)造成嚴(yán)重不良后果的，須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，中心有權(quán)視情況解除合同。

五、實(shí)施要求

（一）合同履行期限：合同履約期一年，如中標(biāo)單位服務(wù)質(zhì)量優(yōu)異，可續(xù)加一年服務(wù)期，如采購人認(rèn)為中標(biāo)單位服務(wù)質(zhì)量能繼續(xù)達(dá)到采購單位標(biāo)準(zhǔn)，可再續(xù)加一年服務(wù)期

（二）付款方式及條件

簽訂合同驗(yàn)收合格后按照合同規(guī)定付費(fèi)。

（三）質(zhì)量保證期：3年。

（四） 人員要求

供應(yīng)商須為本項(xiàng)目配備具有信息技術(shù)及醫(yī)療審核相關(guān)專業(yè)技能，且具有與本項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容相適應(yīng)的醫(yī)療保障審核等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，駐場人員不少于4人。

在本項(xiàng)目實(shí)施過程中，中心認(rèn)為駐場人員無法有效完成該項(xiàng)目所要求的工作內(nèi)容時，有權(quán)要求中標(biāo)方更換駐場人員，中標(biāo)方有義務(wù)接受。

六、安全及保密要求

（一）供應(yīng)商須在本項(xiàng)目經(jīng)辦過程中，確保應(yīng)用安全、數(shù)據(jù)安全，并提供運(yùn)行保障和應(yīng)用預(yù)案設(shè)計(jì)。

（二）供應(yīng)商須嚴(yán)格確保從中心及定點(diǎn)醫(yī)院所取得的任何電子和紙質(zhì)數(shù)據(jù)及資料的安全，不得以直接、間接、口頭或書面等任何方式提供給第三方。

七、售后要求

供應(yīng)商須向本溪市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心提供固定人員服務(wù)和技術(shù)支持。委派專業(yè)人員參加本溪市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心的病例審核工作，審核內(nèi)容包括但不限于高編高套、低標(biāo)入院、分解住院、診療不足。在審核服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院重大違規(guī)行為，應(yīng)建立快速通道報告工作機(jī)制。

合同履行期限：合同履約期一年，如中標(biāo)單位服務(wù)質(zhì)量優(yōu)異，可續(xù)加一年服務(wù)期，如采購人認(rèn)為中標(biāo)單位服務(wù)質(zhì)量能繼續(xù)達(dá)到采購單位標(biāo)準(zhǔn)，可再續(xù)加一年服務(wù)期

需落實(shí)的政府采購政策內(nèi)容：落實(shí)對促進(jìn)中小企業(yè)（含監(jiān)獄企業(yè)）發(fā)展、殘疾人福利性單位等相關(guān)政策

本項(xiàng)目（是/否）接受聯(lián)合體投標(biāo)：否

二、供應(yīng)商的資格要求

1.滿足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定。

2.落實(shí)政府采購政策需滿足的資格要求：無

3.本項(xiàng)目的特定資格要求：無

三、政府采購供應(yīng)商入庫須知

參加遼寧省政府采購活動的供應(yīng)商未進(jìn)入遼寧省政府采購供應(yīng)商庫的，請?jiān)旈嗊|寧政府采購網(wǎng) “首頁—政策法規(guī)”中公布的“政府采購供應(yīng)商入庫”的相關(guān)規(guī)定，及時辦理入庫登記手續(xù)。填寫單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼和聯(lián)系人等簡要信息，由系統(tǒng)自動開通賬號后，即可參與政府采購活動。具體規(guī)定詳見《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化遼寧省政府采購供應(yīng)商入庫程序的通知》（遼財(cái)采函〔****〕**8號）。

四、獲取招標(biāo)文件

時間：****年**月**日**時**分至****年**月**日**時**分（北京時間，法定節(jié)假日除外）

地點(diǎn)：線上獲取

方式：線上

售價：免費(fèi)

五、提交投標(biāo)文件截止時間、開標(biāo)時間和地點(diǎn)

****年**月**日 **時**分（北京時間）

地點(diǎn)：遼寧政府采購網(wǎng)

六、公告期限

自本公告發(fā)布之日起5個工作日。

七、質(zhì)疑與投訴

供應(yīng)商認(rèn)為自己的權(quán)益受到損害的，可以在知道或者應(yīng)知其權(quán)益受到損害之日起七個工作日內(nèi)，向采購代理機(jī)構(gòu)或采購人提出質(zhì)疑。

1、接收質(zhì)疑函方式：線上或書面紙質(zhì)質(zhì)疑函

2、質(zhì)疑函內(nèi)容、格式：應(yīng)符合《政府采購質(zhì)疑和投訴辦法》相關(guān)規(guī)定和財(cái)政部制定的《政府采購質(zhì)疑函范本》格式，詳見遼寧政府采購網(wǎng)。

質(zhì)疑供應(yīng)商對采購人、采購代理機(jī)構(gòu)的答復(fù)不滿意，或者采購人、采購代理機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時間內(nèi)作出答復(fù)的，可以在答復(fù)期滿后**個工作日內(nèi)向本級財(cái)政部門提起投訴。

八、其他補(bǔ)充事宜

1、參與本項(xiàng)目的供應(yīng)商須自行辦理數(shù)字認(rèn)證證書，否則應(yīng)自行承擔(dān)無法正常參與項(xiàng)目的一切后果；請供應(yīng)商下載文件時填寫好聯(lián)系人，聯(lián)系方式，以便后續(xù)發(fā)布更正公告后及時書面通知到供應(yīng)商；如未留相關(guān)信息，導(dǎo)致更正公告無法書面通知到，將視同供應(yīng)商已知曉該更正公告內(nèi)容。 2、投標(biāo)（響應(yīng)）文件遞交采用遼寧政府采購網(wǎng)網(wǎng)上遞交及專用郵箱遞交已加密備份文件兩種形式同時執(zhí)行，并承諾備份文件與電子評審系統(tǒng)中上傳的投標(biāo)（響應(yīng)）文件內(nèi)容、格式一致，以備系統(tǒng)突發(fā)故障使用。供應(yīng)商僅提交備份文件的，投標(biāo)（響應(yīng)）無效。電子投標(biāo)（響應(yīng)）文件及報價須在開標(biāo)截止時間前及時上傳和提交。 3、不見面流程具體詳見全國公共資源交易平臺（遼寧省·本溪市）https:ggzyjy.benxi.gov.cn 4、供應(yīng)商在電子評審活動中出現(xiàn)以下情形的，應(yīng)按如下規(guī)定進(jìn)行處理： （1）因供應(yīng)商原因操作投標(biāo)（響應(yīng)）文件未解密的； （2）因供應(yīng)商自用設(shè)備原因造成的未在規(guī)定時間內(nèi)解密、上傳文件或投標(biāo)（響應(yīng)）報價等問題影響電子評審的； （3）因供應(yīng)商原因未對文件校驗(yàn)造成信息缺失、文件內(nèi)容或格式不正常以及備份文件不符合要求等問題影響評審的。 出現(xiàn)前款（1）（2）情形

九、對本次招標(biāo)提出詢問，請按以下方式聯(lián)系

1.采購人信息

名稱： 本溪市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心

地址： 本溪市明山區(qū)峪明路**6號

聯(lián)系方式：**4-********

2.采購代理機(jī)構(gòu)信息：

名稱：本溪市公共資源交易中心（本溪市政府采購中心）

地址：本溪市明山區(qū)解放北路**1號

聯(lián)系方式：**4-********

郵箱地址：jiaoyidailichu@**3.com

開戶行：本溪銀行股份有限公司鴻雁支行

賬戶名稱：本溪市公共資源交易中心（本溪市政府采購中心）

賬號：******************

3.項(xiàng)目聯(lián)系方式

項(xiàng)目聯(lián)系人：劉女士

電話：**4-********