一、項(xiàng)目基本情況

項(xiàng)目編號(hào)：JH**-******-****7

項(xiàng)目名稱：盤錦市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)第三方經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目

包組編號(hào)：**1

預(yù)算金額（元）：********

最高限價(jià)（%）：8

采購(gòu)需求： 查看

服務(wù)期限：自簽訂之日起至****年**月**日。

履約地點(diǎn)：盤錦市行政區(qū)域內(nèi)采購(gòu)人指定地點(diǎn)。

付款方式：

付款條件	付款比例
****年**月底保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按不高于當(dāng)年度大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額的**%進(jìn)行劃撥。	**%
****年**月底保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年度大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額與已撥付資金之差進(jìn)行劃撥。次年一季度清算后，再根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行軋差處理。	**%
****年上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)撥付資金前，需經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及財(cái)政部門對(duì)當(dāng)期數(shù)據(jù)審核后按規(guī)定撥付資金，滿足付款條件后最長(zhǎng)不得超過**個(gè)工作日進(jìn)行劃撥。下年度續(xù)簽協(xié)議后，保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心分別于4月、6月、9月底按不高于當(dāng)年度大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額的**%進(jìn)行劃撥，**月底保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年度大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額與前兩次已撥付資金之差進(jìn)行劃撥，次年一季度清算后，再根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行軋差處理。

一、基本情況

對(duì)****年至****年盤錦市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）承辦權(quán)實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)。本次招標(biāo)具有保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資格以及履行醫(yī)療保險(xiǎn)承保、理賠及其他服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，全面落實(shí)大病保險(xiǎn)政策，保障全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。保險(xiǎn)賠付服務(wù)協(xié)議期三年，合同每年一簽。

本項(xiàng)目年度總標(biāo)的額為全市大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額，****年全市總參保人數(shù)約為**萬(wàn)人，人均籌資額為**0元/人，預(yù)計(jì)年度籌資總額****萬(wàn)元。本項(xiàng)目按服務(wù)區(qū)域分2個(gè)包組進(jìn)行招標(biāo)，其中：包租1為大洼區(qū)以外其他縣區(qū)區(qū)域，參保人數(shù)預(yù)計(jì)**萬(wàn)人，標(biāo)的額為****萬(wàn)元；包租2為大洼區(qū)區(qū)域，參保人數(shù)預(yù)計(jì)**萬(wàn)人，標(biāo)的額為****萬(wàn)元。兩個(gè)包組兼投不兼中。如投標(biāo)人兩個(gè)包組均得分排名第一名，則中標(biāo)包組1，包組2排名依次順延。

二、保險(xiǎn)費(fèi)

****年按照我市現(xiàn)行大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人**0元，根據(jù)每年度實(shí)際參保人數(shù)，從居民醫(yī)?；鹬刑崛?，如政策調(diào)整按最新政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。每年度大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額按城鄉(xiāng)居民年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)與年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)之積計(jì)算。

三、保障范圍及賠付標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為每年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保繳費(fèi)的人員。對(duì)****年1月1日至****年**月**日享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇人員按相關(guān)政策規(guī)定予以結(jié)算。

大病保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)等，具體按照《盤錦市人民政府印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（盤政發(fā)〔****〕9號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)盤錦市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（盤醫(yī)保整合領(lǐng)發(fā)〔****〕1號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)盤錦市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（盤醫(yī)保整合領(lǐng)發(fā)〔****〕2號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括但不僅限于上述城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，期間如有政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。

我市參保的醫(yī)療救助對(duì)象及苯丙酮尿癥患兒等特殊群體，按照醫(yī)療救助及苯丙酮尿癥相關(guān)政策執(zhí)行。

四、承辦及運(yùn)行管理

承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果，在合同中載明，并按規(guī)定建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年盈利的，扣除規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分返還醫(yī)?；?；因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金收支缺口，由醫(yī)?；鸷统修k機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤鶕?jù)招投標(biāo)結(jié)果在合同中載明；非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

投標(biāo)人針對(duì)年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用按比率報(bào)價(jià)，0%＜報(bào)價(jià)≤8%（小數(shù)點(diǎn)后保留2位），報(bào)價(jià)須為固定數(shù)值，不接受區(qū)間報(bào)價(jià)（如3%～4%）。投標(biāo)人年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用=實(shí)際籌資總額×報(bào)價(jià)。例如：報(bào)價(jià)為6%，實(shí)際籌資總額為****萬(wàn)，投標(biāo)人年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用=****萬(wàn)×6%，即**萬(wàn)。承辦機(jī)構(gòu)年度盈利率控制在當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的3%以內(nèi)，對(duì)因居民醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金虧損的, 承辦機(jī)構(gòu)在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，盈利率具體比率以項(xiàng)目完結(jié)后的審核清算結(jié)果為準(zhǔn)。

具體計(jì)算方法：經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用作為大病保險(xiǎn)基金支出，年度審核清算前，列入大病保險(xiǎn)基金支出計(jì)算范圍。經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，結(jié)余部分返還至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶；因政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金虧損時(shí)，虧損部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷鸵曳桨凑?:1比例分擔(dān)，但乙方最高分擔(dān)額度為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)中的盈利部分，經(jīng)分擔(dān)后仍存在的剩余虧損部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)，乙方可自愿按比例分擔(dān)該虧損部分，該比例納入評(píng)分。非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《關(guān)于印發(fā)盤錦市醫(yī)療保障第三方機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理辦法（試行）的通知》要求，每年對(duì)投標(biāo)人進(jìn)行保險(xiǎn)項(xiàng)目執(zhí)行情況考核，考核結(jié)果與經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用扣減、協(xié)議續(xù)簽相掛鉤。

五、其他要求

1.投標(biāo)人必須具備以下基本條件：符合國(guó)家金融監(jiān)督管理總局規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；具有良好的質(zhì)量管理和健康管理水平，具有優(yōu)良的信用等級(jí)、綜合償付能力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；配備一定數(shù)量具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；配備專項(xiàng)業(yè)務(wù)處理信息系統(tǒng)，并具備醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析核算能力。

2.投標(biāo)人要配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專業(yè)服務(wù)人員，做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作；應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門成本核算工作，并按要求提供相關(guān)業(yè)務(wù)成本費(fèi)用；要在協(xié)議期內(nèi)長(zhǎng)期派駐各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定數(shù)量的工作人員，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展居民大病保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用審核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、大病保險(xiǎn)窗口經(jīng)辦、相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢與宣傳等經(jīng)辦服務(wù)工作。****年第一包段投標(biāo)人要承諾承辦機(jī)構(gòu)派駐人數(shù)不少于**人，其中至少1人具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，第二包段投標(biāo)人要承諾承辦機(jī)構(gòu)派駐人數(shù)不少于**人，其中至少1人具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，服務(wù)人員薪資待遇可根據(jù)派駐人員崗位職責(zé)、工作表現(xiàn)、技術(shù)職稱、工作年限等因素，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商協(xié)商確定，下年度續(xù)簽協(xié)議時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作實(shí)際在協(xié)議中明確。投標(biāo)人如同時(shí)承辦盤錦市其他醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，同一派駐服務(wù)人員及其資質(zhì)證明僅可用于滿足一項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，不得在盤錦市不同項(xiàng)目中重復(fù)使用。

3.投標(biāo)人需承諾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查過程中提供車輛保障，其中包組1需提供至少滿足7人乘坐的車輛，并記錄車輛使用情況，包組2按需提供車輛使用保障。

4.承辦機(jī)構(gòu)要對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理。具備一定大病保險(xiǎn)承辦及基金管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉基金監(jiān)管、飛行檢查等醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)，完成各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展基金日常監(jiān)管和稽核工作，配合將違規(guī)罰沒資金及時(shí)上繳財(cái)政國(guó)庫(kù)。

5.供應(yīng)商須按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療費(fèi)用審核、病例討論和分析、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專家討論等服務(wù)，服務(wù)期內(nèi)第一包段所提供的專家服務(wù)工作量不少于**0人·日，第二包段所提供的專家服務(wù)工作量不少于**人·日，專家服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不超過****元/人/日。醫(yī)學(xué)專家的選擇根據(jù)審核項(xiàng)目實(shí)際專業(yè)領(lǐng)域需求，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商協(xié)商確定。

6.每個(gè)承辦年度結(jié)算后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)上一年度承辦情況進(jìn)行審核清算（包含費(fèi)用支出合規(guī)性的審核），第三方機(jī)構(gòu)審核清算所需費(fèi)用由承辦機(jī)構(gòu)按包段人數(shù)占比分別承擔(dān)。

7.承辦機(jī)構(gòu)要接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，可以根據(jù)理賠情況或患者投訴，調(diào)閱理賠資料并進(jìn)行復(fù)審。

8.承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度提供大病保險(xiǎn)賠付明細(xì)，并根據(jù)大病保險(xiǎn)費(fèi)用理賠情況作出年度《綜合醫(yī)療分析報(bào)告》。

9.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用須使用市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行審核結(jié)算，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用一站式結(jié)算的方式出具所有險(xiǎn)種的結(jié)算金額，投標(biāo)方對(duì)涉及自身承辦險(xiǎn)種的結(jié)果須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。相關(guān)費(fèi)用審核工作在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的費(fèi)用審核下開展，實(shí)現(xiàn)全口徑醫(yī)療費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一站式結(jié)算、一次性審核，承辦機(jī)構(gòu)年度內(nèi)有單獨(dú)開展費(fèi)用審核等工作計(jì)劃的，應(yīng)在經(jīng)辦服務(wù)方案中列出年度計(jì)劃，并報(bào)備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

**.投標(biāo)人應(yīng)建立大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受一定課時(shí)的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。

**.投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好大病保險(xiǎn)理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項(xiàng)目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。

**.投標(biāo)人承諾投入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)服務(wù)的建設(shè)、共同使用等費(fèi)用，費(fèi)用按照承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)確定。

**.承辦機(jī)構(gòu)要接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于理賠監(jiān)督的檢查，因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。簽訂合同后，因供應(yīng)商未完全滿足本服務(wù)需求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)扣減當(dāng)月經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，直至滿足本服務(wù)需求；嚴(yán)重不滿足的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)采購(gòu)單位，采購(gòu)單位有權(quán)解除本合同；因不可抗力無(wú)法繼續(xù)履行合同約定時(shí)，自動(dòng)解除本合同，但承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)不可抗力出現(xiàn)之前應(yīng)承擔(dān)的理賠服務(wù)予以負(fù)責(zé)。

**.承辦機(jī)構(gòu)要接受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度考核，按照相關(guān)要求，提供年度考核所需證明材料完成年度協(xié)議考核，考核總分?jǐn)?shù)=附件1分?jǐn)?shù)×**%+附件2分?jǐn)?shù)×**%，考核結(jié)果應(yīng)用如下：

（一）考核得分**分（含）以上的為合格，則按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）進(jìn)行結(jié)算并續(xù)簽協(xié)議。

（二）考核得分**分（含）-**分（不含）的為基本合格，將按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減0.5%后進(jìn)行結(jié)算并續(xù)簽協(xié)議；

（三）考核得分**分以下的為不合格，當(dāng)年的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減1%，并不予續(xù)簽下一年度承辦服務(wù)協(xié)議，按合同約定終止合同，該項(xiàng)目重新進(jìn)行政府采購(gòu)，重新確定中標(biāo)第三方機(jī)構(gòu)，并在我市下一次醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)招標(biāo)過程中，予以扣分處理；

因協(xié)助欺詐騙保被查實(shí)的，解除采購(gòu)合同，并通報(bào)金融監(jiān)管部門。

上述考核結(jié)果中結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的盈利部分是在保證當(dāng)年度大病保險(xiǎn)基金結(jié)余的前提下予以結(jié)算。

附件1

規(guī)范承辦服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)	一級(jí)指標(biāo)	二級(jí)指標(biāo)	考核內(nèi)容	考核方式及依據(jù)
1	服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)	服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)（**）	服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員：配備滿足采購(gòu)需求的醫(yī)保經(jīng)辦及醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人員得6分；配備人員中具有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占比**%（含）以上的得9分，**%（含）-**%以下得6分，5%（含）-**%以下得3分，5%以下的不得分。	聘用合同、社保證明、學(xué)歷證明、職稱證書、人員名單（名單須報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案）等相關(guān)材料
2	經(jīng)辦服務(wù)	專賬管理（5）	考核第三方機(jī)構(gòu)專戶管理情況。設(shè)立專項(xiàng)資金賬戶、單獨(dú)核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。	專賬、單獨(dú)核算等證明材料
3		政策宣傳（**）	考核第三方機(jī)構(gòu)針對(duì)參保對(duì)象的保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)承諾、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實(shí)其中一項(xiàng)工作內(nèi)容的得1分，最多得5分；當(dāng)年度因政策宣傳提高居民醫(yī)保參保率的，得5分。	宣傳材料、圖片、照片，當(dāng)年度參保率同比情況等
4		滿意度調(diào)查機(jī)制（**）	考核第三方機(jī)構(gòu)建立服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查機(jī)制的得5分； 開展第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)滿意度調(diào)查問卷的共5分，滿意度達(dá)到**0%的得5分，滿意度達(dá)到**%～**%的得2分，滿意度**%以下的不得分。問卷數(shù)量不少于**0份。	文件、調(diào)查問卷等
5		服務(wù)機(jī)制（**）	考核第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)制配備情況。設(shè)立公開服務(wù)熱線電話的得2分；設(shè)立專門咨詢窗口的得3分；受理投訴崗位的得3分；建立投訴處理及應(yīng)急處置機(jī)制的得2分。	公開電話、工作制度或與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作辦公證明等
6		信息安全保障（5）	考核第三方機(jī)構(gòu)信息安全保障情況，做好參保對(duì)象信息安全保護(hù)，防止個(gè)人信息外泄和濫用。建立信息安全保障制度且制度措施完善得當(dāng)，得2.5分； 具有信息安全管理體系認(rèn)證的得2.5分。	制度文件、信息安全管理體系認(rèn)證證書等
7		賠付政策（**）	考核本年度大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況。第三方機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1件保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷不符合規(guī)定的扣1分； 發(fā)現(xiàn)自接到大病保險(xiǎn)結(jié)算單到審核完畢并將補(bǔ)償款撥付到位的理賠時(shí)限超時(shí)的扣5分，節(jié)假日順延、特殊原因?qū)е鲁瑫r(shí)限的不扣分。	抽查報(bào)銷憑證、電子檔案、紙質(zhì)材料等相關(guān)材料
8		控費(fèi)管理（**）	根據(jù)辦法承諾內(nèi)容，考核建立控費(fèi)方案以控制大病醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和經(jīng)辦服務(wù)的成本情況。建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查管理機(jī)制的得5分；建立委托經(jīng)辦服務(wù)的數(shù)據(jù)審核機(jī)制的得5分；具備異地核查的得5分；對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，排除政策因素之后，費(fèi)用同比增長(zhǎng)控制在8%（含）以內(nèi)的得5分，8%～**%（含）的得3分，**%～**%的得2分，**%以上的得1分。	文件、檢查記錄等相關(guān)材料
9		行政處罰與投訴（**）	未受到國(guó)家金融監(jiān)督管理總局遼寧監(jiān)管局行政處罰、未受到參保對(duì)象投訴的得**分；受到行政處罰、參保對(duì)象投訴或受到紀(jì)檢、審計(jì)、巡察等部門機(jī)構(gòu)處理的，不得分。	金融監(jiān)督管理部門（或其機(jī)構(gòu)、部門）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺(tái)系統(tǒng)查詢、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局關(guān)于保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)、相關(guān)部門提供的處理結(jié)果等
**	減分項(xiàng)	AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用	根據(jù)招標(biāo)需求承諾內(nèi)容，考核AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)使用費(fèi)支付情況。在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時(shí)間內(nèi)履約支付醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、使用費(fèi)，未完成支付的，附件1不得分，除外不可抗因素導(dǎo)致逾期支付的，扣減**分。	賬戶到賬情況

附件2

醫(yī)保基金監(jiān)管工作考核標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)	一級(jí)指標(biāo)	二級(jí)指標(biāo)	考核內(nèi)容	考核方式及依據(jù)
1	監(jiān)管專家隊(duì)伍建設(shè)	配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人數(shù)（**）	在做好日常經(jīng)辦服務(wù)工作的同時(shí)，抽調(diào)人員階段性參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作配備人員（專家隊(duì)伍包括臨床醫(yī)療專業(yè)、財(cái)務(wù)專業(yè)、信息化專業(yè)、物價(jià)管理等專業(yè)人員），可供抽調(diào)人數(shù)且實(shí)際達(dá)到5人及以上的得**分，3人及以上的得5分，2人及以上的得3分，沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的不得分。	提供專家信息名單（名單須報(bào)醫(yī)保局基金監(jiān)管科備案）
2	工作 開展情況	工作制度（5）	建立基金監(jiān)管第三方專家管理工作制度。建立制度，并對(duì)第三方專家的聘請(qǐng)、派出等進(jìn)行管理的得5分。	制度文件及醫(yī)保商請(qǐng)函等
3		配合數(shù)據(jù)篩查 服務(wù)（**）	積極參與醫(yī)保部門開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查工作，在配合數(shù)據(jù)篩查工作中能夠整理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)并與醫(yī)院交互查實(shí)的，每次得5分。	檢查記錄、篩查記錄、檢查報(bào)告等
4		專家參與 檢查情況（**）	按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療費(fèi)用審核、病例討論和分析、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專家討論等服務(wù)，派出專家參與檢查達(dá)到項(xiàng)目需求的得**分，超出需求**%的得**分，超出需求**%的得**分。	專家派出統(tǒng)計(jì)表等
5	工作效能評(píng)價(jià)	第三方專家檢查效果評(píng)價(jià)（**）	第三方專家配合醫(yī)保檢查追回基金累計(jì)總額**0萬(wàn)以上的（含）得**分、**0（含）-**0萬(wàn)的得**分、**0萬(wàn)以下的得5分。	文件、檢查記錄等相關(guān)材料
6		提供有效線索開展聯(lián)合檢查（**）	對(duì)承辦補(bǔ)充險(xiǎn)開展稽核中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常線索，并提供給醫(yī)保部門，雙方聯(lián)合檢查共同追繳基金的，每處理一起得5分，最高得**分。	檢查記錄、行政檢查、行政處罰案卷等
7		欺詐騙保行為（**）	承辦機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，不得分。	檢查記錄、行政處罰案卷等
8	物資保障	提供稽核車輛使用 (5)	其中包組1需提供至少滿足7人乘坐的車輛，并記錄車輛使用情況，包組2按需提供車輛使用保障，按需求提供的得5分，未提供的不得分。	車輛情況、租用資料、費(fèi)用報(bào)銷憑證等
9	加分項(xiàng)	參與其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作	以第三方專家身份參與其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作（如專業(yè)論證、飛檢等工作），每參加一次得1分，最高不超過5分。	通知、論證結(jié)論（專家簽字）等
**	減分項(xiàng)	承辦機(jī)構(gòu)廉潔保密評(píng)價(jià)	承辦機(jī)構(gòu)須自覺遵守黨的紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、保密紀(jì)律和相關(guān)檢查的工作紀(jì)律。出現(xiàn)違反保密規(guī)定，泄露參與相關(guān)工作所獲得涉密信息的、以專家名義謀利或與自身存在利益關(guān)系者提供便利的，附件2不得分。

合同履行期限：自簽訂之日起至****年**月**日

需落實(shí)的政府采購(gòu)政策內(nèi)容：詳見招標(biāo)文件

本項(xiàng)目（是/否）接受聯(lián)合體投標(biāo)：否

包組編號(hào)：**2

預(yù)算金額（元）：********

最高限價(jià)（%）：8

采購(gòu)需求： 查看

服務(wù)期限：自簽訂之日起至****年**月**日。

履約地點(diǎn)：盤錦市行政區(qū)域內(nèi)采購(gòu)人指定地點(diǎn)。

付款方式：

付款條件	付款比例
****年9月底保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按不高于當(dāng)年度大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額的**%進(jìn)行劃撥。	**%
****年**月底保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年度大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額與已撥付資金之差進(jìn)行劃撥。次年一季度清算后，再根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行軋差處理。	**%
****年上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)撥付資金前，需經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及財(cái)政部門對(duì)當(dāng)期數(shù)據(jù)審核后按規(guī)定撥付資金，滿足付款條件后最長(zhǎng)不得超過**個(gè)工作日進(jìn)行劃撥。下年度續(xù)簽協(xié)議后，保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心分別于4月、6月、9月底按不高于當(dāng)年度大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額的**%進(jìn)行劃撥，**月底保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年度大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額與前兩次已撥付資金之差進(jìn)行劃撥，次年一季度清算后，再根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行軋差處理。

一、基本情況

對(duì)****年至****年盤錦市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）承辦權(quán)實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)。本次招標(biāo)具有保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資格以及履行醫(yī)療保險(xiǎn)承保、理賠及其他服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，全面落實(shí)大病保險(xiǎn)政策，保障全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。保險(xiǎn)賠付服務(wù)協(xié)議期三年，合同每年一簽。

本項(xiàng)目年度總標(biāo)的額為全市大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額，****年全市總參保人數(shù)約為**萬(wàn)人，人均籌資額為**0元/人，預(yù)計(jì)年度籌資總額****萬(wàn)元。本項(xiàng)目按服務(wù)區(qū)域分2個(gè)包組進(jìn)行招標(biāo)，其中：包租1為大洼區(qū)以外其他縣區(qū)區(qū)域，參保人數(shù)預(yù)計(jì)**萬(wàn)人，標(biāo)的額為****萬(wàn)元；包租2為大洼區(qū)區(qū)域，參保人數(shù)預(yù)計(jì)**萬(wàn)人，標(biāo)的額為****萬(wàn)元。兩個(gè)包組兼投不兼中。如投標(biāo)人兩個(gè)包組均得分排名第一名，則中標(biāo)包組1，包組2排名依次順延。

二、保險(xiǎn)費(fèi)

****年按照我市現(xiàn)行大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人**0元，根據(jù)每年度實(shí)際參保人數(shù)，從居民醫(yī)?；鹬刑崛?，如政策調(diào)整按最新政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。每年度大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額按城鄉(xiāng)居民年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)與年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)之積計(jì)算。

三、保障范圍及賠付標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為每年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保繳費(fèi)的人員。對(duì)****年1月1日至****年**月**日享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇人員按相關(guān)政策規(guī)定予以結(jié)算。

大病保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)等，具體按照《盤錦市人民政府印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（盤政發(fā)〔****〕9號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)盤錦市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（盤醫(yī)保整合領(lǐng)發(fā)〔****〕1號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)盤錦市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（盤醫(yī)保整合領(lǐng)發(fā)〔****〕2號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括但不僅限于上述城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，期間如有政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。

我市參保的醫(yī)療救助對(duì)象及苯丙酮尿癥患兒等特殊群體，按照醫(yī)療救助及苯丙酮尿癥相關(guān)政策執(zhí)行。

四、承辦及運(yùn)行管理

承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果，在合同中載明，并按規(guī)定建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年盈利的，扣除規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分返還醫(yī)?；?；因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金收支缺口，由醫(yī)?；鸷统修k機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤鶕?jù)招投標(biāo)結(jié)果在合同中載明；非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

投標(biāo)人針對(duì)年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用按比率報(bào)價(jià)，0%＜報(bào)價(jià)≤8%（小數(shù)點(diǎn)后保留2位），報(bào)價(jià)須為固定數(shù)值，不接受區(qū)間報(bào)價(jià)（如3%～4%）。投標(biāo)人年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用=實(shí)際籌資總額×報(bào)價(jià)。例如：報(bào)價(jià)為6%，實(shí)際籌資總額為****萬(wàn)，投標(biāo)人年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用=****萬(wàn)×6%，即**萬(wàn)。承辦機(jī)構(gòu)年度盈利率控制在當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的3%以內(nèi)，對(duì)因居民醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金虧損的, 承辦機(jī)構(gòu)在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，盈利率具體比率以項(xiàng)目完結(jié)后的審核清算結(jié)果為準(zhǔn)。

具體計(jì)算方法：經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用作為大病保險(xiǎn)基金支出，年度審核清算前，列入大病保險(xiǎn)基金支出計(jì)算范圍。經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，結(jié)余部分返還至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶；因政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金虧損時(shí)，虧損部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷鸵曳桨凑?:1比例分擔(dān)，但乙方最高分擔(dān)額度為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)中的盈利部分，經(jīng)分擔(dān)后仍存在的剩余虧損部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)，乙方可自愿按比例分擔(dān)該虧損部分，該比例納入評(píng)分。非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《關(guān)于印發(fā)盤錦市醫(yī)療保障第三方機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理辦法（試行）的通知》要求，每年對(duì)投標(biāo)人進(jìn)行保險(xiǎn)項(xiàng)目執(zhí)行情況考核，考核結(jié)果與經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用扣減、協(xié)議續(xù)簽相掛鉤。

五、其他要求

1.投標(biāo)人必須具備以下基本條件：符合國(guó)家金融監(jiān)督管理總局規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；具有良好的質(zhì)量管理和健康管理水平，具有優(yōu)良的信用等級(jí)、綜合償付能力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；配備一定數(shù)量具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；配備專項(xiàng)業(yè)務(wù)處理信息系統(tǒng)，并具備醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析核算能力。

2.投標(biāo)人要配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專業(yè)服務(wù)人員，做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作；應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門成本核算工作，并按要求提供相關(guān)業(yè)務(wù)成本費(fèi)用；要在協(xié)議期內(nèi)長(zhǎng)期派駐各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定數(shù)量的工作人員，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展居民大病保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用審核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、大病保險(xiǎn)窗口經(jīng)辦、相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢與宣傳等經(jīng)辦服務(wù)工作。****年第一包段投標(biāo)人要承諾承辦機(jī)構(gòu)派駐人數(shù)不少于**人，其中至少1人具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，第二包段投標(biāo)人要承諾承辦機(jī)構(gòu)派駐人數(shù)不少于**人，其中至少1人具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，服務(wù)人員薪資待遇可根據(jù)派駐人員崗位職責(zé)、工作表現(xiàn)、技術(shù)職稱、工作年限等因素，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商協(xié)商確定，下年度續(xù)簽協(xié)議時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作實(shí)際在協(xié)議中明確。投標(biāo)人如同時(shí)承辦盤錦市其他醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，同一派駐服務(wù)人員及其資質(zhì)證明僅可用于滿足一項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，不得在盤錦市不同項(xiàng)目中重復(fù)使用。

3.投標(biāo)人需承諾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查過程中提供車輛保障，其中包組1需提供至少滿足7人乘坐的車輛，并記錄車輛使用情況，包組2按需提供車輛使用保障。

4.承辦機(jī)構(gòu)要對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理。具備一定大病保險(xiǎn)承辦及基金管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉基金監(jiān)管、飛行檢查等醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)，完成各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展基金日常監(jiān)管和稽核工作，配合將違規(guī)罰沒資金及時(shí)上繳財(cái)政國(guó)庫(kù)。

5.供應(yīng)商須按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療費(fèi)用審核、病例討論和分析、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專家討論等服務(wù)，服務(wù)期內(nèi)第一包段所提供的專家服務(wù)工作量不少于**0人·日，第二包段所提供的專家服務(wù)工作量不少于**人·日，專家服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不超過****元/人/日。醫(yī)學(xué)專家的選擇根據(jù)審核項(xiàng)目實(shí)際專業(yè)領(lǐng)域需求，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商協(xié)商確定。

6.每個(gè)承辦年度結(jié)算后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)上一年度承辦情況進(jìn)行審核清算（包含費(fèi)用支出合規(guī)性的審核），第三方機(jī)構(gòu)審核清算所需費(fèi)用由承辦機(jī)構(gòu)按包段人數(shù)占比分別承擔(dān)。

7.承辦機(jī)構(gòu)要接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，可以根據(jù)理賠情況或患者投訴，調(diào)閱理賠資料并進(jìn)行復(fù)審。

8.承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度提供大病保險(xiǎn)賠付明細(xì)，并根據(jù)大病保險(xiǎn)費(fèi)用理賠情況作出年度《綜合醫(yī)療分析報(bào)告》。

9.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用須使用市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行審核結(jié)算，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用一站式結(jié)算的方式出具所有險(xiǎn)種的結(jié)算金額，投標(biāo)方對(duì)涉及自身承辦險(xiǎn)種的結(jié)果須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。相關(guān)費(fèi)用審核工作在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的費(fèi)用審核下開展，實(shí)現(xiàn)全口徑醫(yī)療費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一站式結(jié)算、一次性審核，承辦機(jī)構(gòu)年度內(nèi)有單獨(dú)開展費(fèi)用審核等工作計(jì)劃的，應(yīng)在經(jīng)辦服務(wù)方案中列出年度計(jì)劃，并報(bào)備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

**.投標(biāo)人應(yīng)建立大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受一定課時(shí)的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。

**.投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好大病保險(xiǎn)理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項(xiàng)目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。

**.投標(biāo)人承諾投入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)服務(wù)的建設(shè)、共同使用等費(fèi)用，費(fèi)用按照承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)確定。

**.承辦機(jī)構(gòu)要接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于理賠監(jiān)督的檢查，因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。簽訂合同后，因供應(yīng)商未完全滿足本服務(wù)需求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)扣減當(dāng)月經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，直至滿足本服務(wù)需求；嚴(yán)重不滿足的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)采購(gòu)單位，采購(gòu)單位有權(quán)解除本合同；因不可抗力無(wú)法繼續(xù)履行合同約定時(shí)，自動(dòng)解除本合同，但承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)不可抗力出現(xiàn)之前應(yīng)承擔(dān)的理賠服務(wù)予以負(fù)責(zé)。

**.承辦機(jī)構(gòu)要接受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度考核，按照相關(guān)要求，提供年度考核所需證明材料完成年度協(xié)議考核，考核總分?jǐn)?shù)=附件1分?jǐn)?shù)×**%+附件2分?jǐn)?shù)×**%，考核結(jié)果應(yīng)用如下：

（一）考核得分**分（含）以上的為合格，則按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）進(jìn)行結(jié)算并續(xù)簽協(xié)議。

（二）考核得分**分（含）-**分（不含）的為基本合格，將按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減0.5%后進(jìn)行結(jié)算并續(xù)簽協(xié)議；

（三）考核得分**分以下的為不合格，當(dāng)年的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減1%，并不予續(xù)簽下一年度承辦服務(wù)協(xié)議，按合同約定終止合同，該項(xiàng)目重新進(jìn)行政府采購(gòu)，重新確定中標(biāo)第三方機(jī)構(gòu)，并在我市下一次醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)招標(biāo)過程中，予以扣分處理；

因協(xié)助欺詐騙保被查實(shí)的，解除采購(gòu)合同，并通報(bào)金融監(jiān)管部門。

上述考核結(jié)果中結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的盈利部分是在保證當(dāng)年度大病保險(xiǎn)基金結(jié)余的前提下予以結(jié)算。

附件1

規(guī)范承辦服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)	一級(jí)指標(biāo)	二級(jí)指標(biāo)	考核內(nèi)容	考核方式及依據(jù)
1	服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)	服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)（**）	服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員：配備滿足采購(gòu)需求的醫(yī)保經(jīng)辦及醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人員得6分；配備人員中具有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占比**%（含）以上的得9分，**%（含）-**%以下得6分，5%（含）-**%以下得3分，5%以下的不得分。	聘用合同、社保證明、學(xué)歷證明、職稱證書、人員名單（名單須報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案）等相關(guān)材料
2	經(jīng)辦服務(wù)	專賬管理（5）	考核第三方機(jī)構(gòu)專戶管理情況。設(shè)立專項(xiàng)資金賬戶、單獨(dú)核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。	專賬、單獨(dú)核算等證明材料
3		政策宣傳（**）	考核第三方機(jī)構(gòu)針對(duì)參保對(duì)象的保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)承諾、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實(shí)其中一項(xiàng)工作內(nèi)容的得1分，最多得5分；當(dāng)年度因政策宣傳提高居民醫(yī)保參保率的，得5分。	宣傳材料、圖片、照片，當(dāng)年度參保率同比情況等
4		滿意度調(diào)查機(jī)制（**）	考核第三方機(jī)構(gòu)建立服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查機(jī)制的得5分； 開展第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)滿意度調(diào)查問卷的共5分，滿意度達(dá)到**0%的得5分，滿意度達(dá)到**%～**%的得2分，滿意度**%以下的不得分。問卷數(shù)量不少于**0份。	文件、調(diào)查問卷等
5		服務(wù)機(jī)制（**）	考核第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)制配備情況。設(shè)立公開服務(wù)熱線電話的得2分；設(shè)立專門咨詢窗口的得3分；受理投訴崗位的得3分；建立投訴處理及應(yīng)急處置機(jī)制的得2分。	公開電話、工作制度或與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作辦公證明等
6		信息安全保障（5）	考核第三方機(jī)構(gòu)信息安全保障情況，做好參保對(duì)象信息安全保護(hù)，防止個(gè)人信息外泄和濫用。建立信息安全保障制度且制度措施完善得當(dāng)，得2.5分； 具有信息安全管理體系認(rèn)證的得2.5分。	制度文件、信息安全管理體系認(rèn)證證書等
7		賠付政策（**）	考核本年度大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況。第三方機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1件保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷不符合規(guī)定的扣1分； 發(fā)現(xiàn)自接到大病保險(xiǎn)結(jié)算單到審核完畢并將補(bǔ)償款撥付到位的理賠時(shí)限超時(shí)的扣5分，節(jié)假日順延、特殊原因?qū)е鲁瑫r(shí)限的不扣分。	抽查報(bào)銷憑證、電子檔案、紙質(zhì)材料等相關(guān)材料
8		控費(fèi)管理（**）	根據(jù)辦法承諾內(nèi)容，考核建立控費(fèi)方案以控制大病醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和經(jīng)辦服務(wù)的成本情況。建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查管理機(jī)制的得5分；建立委托經(jīng)辦服務(wù)的數(shù)據(jù)審核機(jī)制的得5分；具備異地核查的得5分；對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，排除政策因素之后，費(fèi)用同比增長(zhǎng)控制在8%（含）以內(nèi)的得5分，8%～**%（含）的得3分，**%～**%的得2分，**%以上的得1分。	文件、檢查記錄等相關(guān)材料
9		行政處罰與投訴（**）	未受到國(guó)家金融監(jiān)督管理總局遼寧監(jiān)管局行政處罰、未受到參保對(duì)象投訴的得**分；受到行政處罰、參保對(duì)象投訴或受到紀(jì)檢、審計(jì)、巡察等部門機(jī)構(gòu)處理的，不得分。	金融監(jiān)督管理部門（或其機(jī)構(gòu)、部門）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺(tái)系統(tǒng)查詢、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局關(guān)于保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)、相關(guān)部門提供的處理結(jié)果等
**	減分項(xiàng)	AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用	根據(jù)招標(biāo)需求承諾內(nèi)容，考核AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)使用費(fèi)支付情況。在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時(shí)間內(nèi)履約支付醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、使用費(fèi)，未完成支付的，附件1不得分，除外不可抗因素導(dǎo)致逾期支付的，扣減**分。	賬戶到賬情況

附件2

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作考核標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)	一級(jí)指標(biāo)	二級(jí)指標(biāo)	考核內(nèi)容	考核方式及依據(jù)
1	監(jiān)管專家隊(duì)伍建設(shè)	配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人數(shù)（**）	在做好日常經(jīng)辦服務(wù)工作的同時(shí)，抽調(diào)人員階段性參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作配備人員（專家隊(duì)伍包括臨床醫(yī)療專業(yè)、財(cái)務(wù)專業(yè)、信息化專業(yè)、物價(jià)管理等專業(yè)人員），可供抽調(diào)人數(shù)且實(shí)際達(dá)到5人及以上的得**分，3人及以上的得5分，2人及以上的得3分，沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的不得分。	提供專家信息名單（名單須報(bào)醫(yī)保局基金監(jiān)管科備案）
2	工作 開展情況	工作制度（5）	建立基金監(jiān)管第三方專家管理工作制度。建立制度，并對(duì)第三方專家的聘請(qǐng)、派出等進(jìn)行管理的得5分。	制度文件及醫(yī)保商請(qǐng)函等
3		配合數(shù)據(jù)篩查 服務(wù)（**）	積極參與醫(yī)保部門開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查工作，在配合數(shù)據(jù)篩查工作中能夠整理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)并與醫(yī)院交互查實(shí)的，每次得5分。	檢查記錄、篩查記錄、檢查報(bào)告等
4		專家參與 檢查情況（**）	按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療費(fèi)用審核、病例討論和分析、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專家討論等服務(wù)，派出專家參與檢查達(dá)到項(xiàng)目需求的得**分，超出需求**%的得**分，超出需求**%的得**分。	專家派出統(tǒng)計(jì)表等
5	工作效能評(píng)價(jià)	第三方專家檢查效果評(píng)價(jià)（**）	第三方專家配合醫(yī)保檢查追回基金累計(jì)總額**0萬(wàn)以上的（含）得**分、**0（含）-**0萬(wàn)的得**分、**0萬(wàn)以下的得5分。	文件、檢查記錄等相關(guān)材料
6		提供有效線索開展聯(lián)合檢查（**）	對(duì)承辦補(bǔ)充險(xiǎn)開展稽核中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常線索，并提供給醫(yī)保部門，雙方聯(lián)合檢查共同追繳基金的，每處理一起得5分，最高得**分。	檢查記錄、行政檢查、行政處罰案卷等
7		欺詐騙保行為（**）	承辦機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，不得分。	檢查記錄、行政處罰案卷等
8	物資保障	提供稽核車輛使用 (5)	其中包組1需提供至少滿足7人乘坐的車輛，并記錄車輛使用情況，包組2按需提供車輛使用保障，按需求提供的得5分，未提供的不得分。	車輛情況、租用資料、費(fèi)用報(bào)銷憑證等
9	加分項(xiàng)	參與其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作	以第三方專家身份參與其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作（如專業(yè)論證、飛檢等工作），每參加一次得1分，最高不超過5分。	通知、論證結(jié)論（專家簽字）等
**	減分項(xiàng)	承辦機(jī)構(gòu)廉潔保密評(píng)價(jià)	承辦機(jī)構(gòu)須自覺遵守黨的紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、保密紀(jì)律和相關(guān)檢查的工作紀(jì)律。出現(xiàn)違反保密規(guī)定，泄露參與相關(guān)工作所獲得涉密信息的、以專家名義謀利或與自身存在利益關(guān)系者提供便利的，附件2不得分。

合同履行期限：自簽訂之日起至****年**月**日

需落實(shí)的政府采購(gòu)政策內(nèi)容：詳見招標(biāo)文件

本項(xiàng)目（是/否）接受聯(lián)合體投標(biāo)：否

二、供應(yīng)商的資格要求

1.滿足《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定。

2.落實(shí)政府采購(gòu)政策需滿足的資格要求：無(wú)

3.本項(xiàng)目的特定資格要求：投標(biāo)人須滿足（一）須為中華人民共和國(guó)境內(nèi)注冊(cè)的保險(xiǎn)公司，投標(biāo)人須具有中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)頒發(fā)的《經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證》;（二）投標(biāo)人如為保險(xiǎn)公司分公司，須具有總公司針對(duì)本項(xiàng)目的唯一授權(quán)。

三、政府采購(gòu)供應(yīng)商入庫(kù)須知

參加遼寧省政府采購(gòu)活動(dòng)的供應(yīng)商未進(jìn)入遼寧省政府采購(gòu)供應(yīng)商庫(kù)的，請(qǐng)?jiān)旈嗊|寧政府采購(gòu)網(wǎng) “首頁(yè)—政策法規(guī)”中公布的“政府采購(gòu)供應(yīng)商入庫(kù)”的相關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理入庫(kù)登記手續(xù)。填寫單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼和聯(lián)系人等簡(jiǎn)要信息，由系統(tǒng)自動(dòng)開通賬號(hào)后，即可參與政府采購(gòu)活動(dòng)。具體規(guī)定詳見《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化遼寧省政府采購(gòu)供應(yīng)商入庫(kù)程序的通知》（遼財(cái)采函〔****〕**8號(hào)）。

四、獲取招標(biāo)文件

時(shí)間：****年**月**日**時(shí)**分至****年**月**日**時(shí)**分（北京時(shí)間，法定節(jié)假日除外）

地點(diǎn)：線上獲取

方式：線上

售價(jià)：免費(fèi)

五、提交投標(biāo)文件截止時(shí)間、開標(biāo)時(shí)間和地點(diǎn)

****年**月**日 **時(shí)**分（北京時(shí)間）

地點(diǎn)：盤錦市興隆臺(tái)區(qū)惠賓大街**5號(hào)

六、公告期限

自本公告發(fā)布之日起5個(gè)工作日。

七、質(zhì)疑與投訴

供應(yīng)商認(rèn)為自己的權(quán)益受到損害的，可以在知道或者應(yīng)知其權(quán)益受到損害之日起七個(gè)工作日內(nèi)，向采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)或采購(gòu)人提出質(zhì)疑。

1、接收質(zhì)疑函方式：線上或書面紙質(zhì)質(zhì)疑函

2、質(zhì)疑函內(nèi)容、格式：應(yīng)符合《政府采購(gòu)質(zhì)疑和投訴辦法》相關(guān)規(guī)定和財(cái)政部制定的《政府采購(gòu)質(zhì)疑函范本》格式，詳見遼寧政府采購(gòu)網(wǎng)。

質(zhì)疑供應(yīng)商對(duì)采購(gòu)人、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)的答復(fù)不滿意，或者采購(gòu)人、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出答復(fù)的，可以在答復(fù)期滿后**個(gè)工作日內(nèi)向本級(jí)財(cái)政部門提起投訴。

八、其他補(bǔ)充事宜

無(wú)

九、對(duì)本次招標(biāo)提出詢問，請(qǐng)按以下方式聯(lián)系

1.采購(gòu)人信息

名稱： 盤錦市醫(yī)療保障局

地址： 盤錦市興隆臺(tái)區(qū)市府大街**號(hào)

聯(lián)系方式：****-******6

2.采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)信息：

名稱：盤錦市公共采購(gòu)交易中心

地址：盤錦市興隆臺(tái)區(qū)惠賓大街**5號(hào)

聯(lián)系方式：****-******1

郵箱地址：無(wú)

開戶行：中國(guó)銀行股份有限公司盤錦分行營(yíng)業(yè)部

賬戶名稱：盤錦市公共采購(gòu)交易中心

賬號(hào)：************

3.項(xiàng)目聯(lián)系方式

項(xiàng)目聯(lián)系人：張鶴騰

電話：****-******1