受常德市住房保障服務(wù)中心的委托，本代理機(jī)構(gòu)對常德市住房保障服務(wù)中心****年白蟻防治藥物采購采購項(xiàng)目按競爭性談判方式進(jìn)行采購，現(xiàn)通過公告征集方式邀請合格供應(yīng)商參與本采購項(xiàng)目，公告如下： 一、采購項(xiàng)目信息 項(xiàng)目名稱 :常德市住房保障服務(wù)中心****年白蟻防治藥物采購 政府采購編號: 常財(cái)采計(jì)[****]****** 委托代理編號:HNZZCD****J-**3 合同履行期限:詳見談判文件 供應(yīng)商來源:網(wǎng)上公開征集 是否允許聯(lián)合體:第1包：否 第2包：否 采購項(xiàng)目內(nèi)容、數(shù)量、簡要規(guī)格描述或項(xiàng)目基本概況介紹： 分包號 包名稱 項(xiàng)目基本情況 預(yù)算金額（元) 1 包1：**0g/L吡蟲啉懸浮劑、白蟻滅治藥劑5%氯蟲苯甲酰胺懸浮劑采購 詳細(xì) ****** 2 包2：**%聯(lián)苯菊酯采購 詳細(xì) ****** 采購項(xiàng)目的主要需求及談判可能實(shí)質(zhì)性變動內(nèi)容: 包/品目號 標(biāo)的物名稱 標(biāo)的主要需求 技術(shù) 服務(wù) 合同條款 1 包1：**0g/L吡蟲啉懸浮劑、白蟻滅治藥劑5%氯蟲苯甲酰胺懸浮劑采購 參見項(xiàng)目基本情況或借助投標(biāo)工具下載后查看 參見項(xiàng)目基本情況或借助投標(biāo)工具下載后查看 參見項(xiàng)目基本情況或借助投標(biāo)工具下載后查看 競爭性談判項(xiàng)目可能實(shí)質(zhì)性變動內(nèi)容 否 否 否 2 包2：**%聯(lián)苯菊酯采購 參見項(xiàng)目基本情況或借助投標(biāo)工具下載后查看 參見項(xiàng)目基本情況或借助投標(biāo)工具下載后查看 參見項(xiàng)目基本情況或借助投標(biāo)工具下載后查看 競爭性談判項(xiàng)目可能實(shí)質(zhì)性變動內(nèi)容 否 否 否 為貫徹落實(shí)財(cái)政部《關(guān)于促進(jìn)政府采購公平競爭優(yōu)化營商環(huán)境的通知》等文件精神，降低供應(yīng)商投標(biāo)（響應(yīng)）成本，常德市政府采購項(xiàng)目推行不見面網(wǎng)上投標(biāo)（響應(yīng)）、不見面電子開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)）。 本項(xiàng)目作為不見面電子開標(biāo)項(xiàng)目，潛在供應(yīng)商既可以和以前項(xiàng)目投標(biāo)一樣，到常德市公共資源交易中心參加現(xiàn)場開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)），也可以不到常德市公共資源交易中心現(xiàn)場， 而選擇在公司或其他場所使用電腦直接訪問http://changd.ccgp-hunan.gov.cn/WebsocketMaven/html/login.html 頁面，使用CA遠(yuǎn)程登錄參加不見面電子開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)），電子投標(biāo)（響應(yīng)）過程。 因本項(xiàng)目是電子投標(biāo)/評標(biāo)項(xiàng)目，所以無論供應(yīng)商是否選擇不見面電子開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)），首先請按以下步驟操作獲取采購需求和編寫電子響應(yīng)文件（不是過去的word投標(biāo)文件）： 1. 首先下載投標(biāo)（響應(yīng)）文件制作工具（點(diǎn)擊下載），在個人電腦中安裝，供應(yīng)商均需在電子投標(biāo)工具的指定位置上傳，不按指定位置上傳的，將被視為無效投標(biāo)； 2. 使用安裝后的工具下載項(xiàng)目采購需求、編寫響應(yīng)，遇到不明白或故障，請撥打工具中****-******5(周一到周五9：**～**：**咨詢)； 3. 至少在指定開標(biāo)時(shí)間前一個工作日(非自然日)加密上傳投標(biāo)(響應(yīng))文件,這樣萬一遇到故障技術(shù)支持有足夠時(shí)間協(xié)助處理,技術(shù)不會夜間和休息日為你提供技術(shù)支持,請予以理解。 如果供應(yīng)商選擇不到公共交易中心現(xiàn)場開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)），請按以下步驟參加開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)）： 1. 在開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)）當(dāng)天截止時(shí)間前，供應(yīng)商可以在公司或家里使用電腦直接訪問http://changd.ccgp-hunan.gov.cn/WebsocketMaven/html/login.html 頁面，務(wù)必注意，使用**0安全瀏覽器的極速模式（不支持xp操作系統(tǒng)）！ 2. 系統(tǒng)會提示供應(yīng)商插入CA卡登錄，輸入CA卡的密碼即可登錄，就可以看到供應(yīng)商想?yún)⒓油稑?biāo)的項(xiàng)目了，本項(xiàng)目允許有 ** 分鐘的解密時(shí)間，超過 ** 分鐘沒有解密， 供應(yīng)商將失去投標(biāo)資格，由此造成的后果由供應(yīng)商自身承擔(dān)。 3. 點(diǎn)擊想?yún)⑴c的項(xiàng)目，系統(tǒng)將判斷供應(yīng)商是否解密過針對本項(xiàng)目的投標(biāo)（響應(yīng)）文件，如果供應(yīng)商是第一次解密，系統(tǒng)提示供應(yīng)商輸入CA卡密碼解密響應(yīng)文件。 4. 后續(xù)需要供應(yīng)商操作的內(nèi)容，系統(tǒng)都會以彈出任務(wù)形式提示供應(yīng)商，供應(yīng)商只需時(shí)刻關(guān)注界面即可。 點(diǎn)擊這里下載本手冊，提前體驗(yàn)操作界面。 特別聲明：為了確保供應(yīng)商投標(biāo)（響應(yīng)）成功，請供應(yīng)商提前嘗試登錄 http://changd.ccgp-hunan.gov.cn/WebsocketMaven/html/login.html 頁面，成功登錄后，你可能還看不到供應(yīng)商有意投標(biāo)（響應(yīng)）的項(xiàng)目，因?yàn)轫?xiàng)目在開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)）當(dāng)日才會顯示出來。提前嘗試可以驗(yàn)證供應(yīng)商的CA卡是否有故障， CA卡是否過了有效期，請您務(wù)必重視，否則因登錄不熟造成延誤失去投標(biāo)資格的，由供應(yīng)商自身承擔(dān)后果。 如果供應(yīng)商選擇到公共交易中心現(xiàn)場開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)），請按以下步驟參加開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)）： 1. 在開標(biāo)（談判、磋商、詢價(jià)）當(dāng)天，請您攜帶筆記本電腦、電源線、公司CA卡提前到常德市公共交易中心，交易中心為您提供免費(fèi)無密碼無線網(wǎng)絡(luò)接入。 自帶筆記本是考慮到交易中心能提供的電腦數(shù)量有限，而我們無法提前預(yù)知有多少供應(yīng)商愿意參加本項(xiàng)目投標(biāo)（響應(yīng)）。 2. 使用電腦直接訪問http://changd.ccgp-hunan.gov.cn/WebsocketMaven/html/login.html 頁面，務(wù)必注意，使用**0安全瀏覽器的極速模式（不支持xp操作系統(tǒng)）！ 3. 系統(tǒng)會提示供應(yīng)商插入CA卡登錄，輸入CA卡的密碼即可登錄，就可以看到供應(yīng)商想?yún)⒓油稑?biāo)（響應(yīng)）的項(xiàng)目了，本項(xiàng)目允許有 ** 分鐘的解密時(shí)間，超過 ** 分鐘沒有解密， 供應(yīng)商將失去投標(biāo)資格，由此造成的后果由供應(yīng)商自身承擔(dān)。 4. 點(diǎn)擊想?yún)⑴c的項(xiàng)目，系統(tǒng)將判斷供應(yīng)商是否解密過針對本項(xiàng)目的投標(biāo)（響應(yīng)）文件，如果供應(yīng)商是第一次解密，系統(tǒng)提示供應(yīng)商輸入CA卡密碼。 5. 后續(xù)需要供應(yīng)商操作的內(nèi)容，系統(tǒng)都會以彈出任務(wù)形式提示供應(yīng)商，供應(yīng)商只需時(shí)刻關(guān)注界面即可。 點(diǎn)擊這里下載本手冊，提前體驗(yàn)操作界面。 電子評標(biāo)項(xiàng)目供應(yīng)商無需像其他城市政府采購要求額外報(bào)名，只需下載投標(biāo)工具編制加密上傳響應(yīng),按本公告時(shí)間要求解密響應(yīng)。 電子評標(biāo)項(xiàng)目暫時(shí)取消word采購文件，供應(yīng)商無需再準(zhǔn)備紙質(zhì)響應(yīng)文件。 二、供應(yīng)商資質(zhì)要求 2.1 供應(yīng)商基本資格條件： （一）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力； （二）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會計(jì)制度； （三）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力； （四）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄； （五）參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄； （六）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件； （七）供應(yīng)商不得為信用中國網(wǎng)站（www.creditchina.gov.cn）中列入失信被執(zhí)行人和重大稅收違法案件當(dāng)事人名單的供應(yīng)商，不得為中國政府采購網(wǎng)（www.ccgp.gov.cn）政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單中被財(cái)政部門禁止參加政府采購活動的供應(yīng)商（處罰決定規(guī)定的時(shí)間內(nèi)）。 2.2 供應(yīng)商特定資格條件： 包名 投標(biāo)人特定資格條件 第1包： 本包僅限中小企業(yè)參標(biāo) 第2包： 本包僅限中小企業(yè)參標(biāo) 三、供應(yīng)商應(yīng)提交的證明材料及說明 包名 供應(yīng)商應(yīng)提交的證明材料及說明 包1：**0g/L吡蟲啉懸浮劑、白蟻滅治藥劑5%氯蟲苯甲酰胺懸浮劑采購 本包僅限中小企業(yè)參標(biāo) ( 企業(yè)中小企業(yè)聲明函；) （一）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力； ( 提供三證合一的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋供應(yīng)商公章）或其他組織法人證書復(fù)印件（加蓋供應(yīng)商公章）或自然人身份證掃描件) （二）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會計(jì)制度（健全財(cái)務(wù)會計(jì)制度根據(jù)《＜政府采購法實(shí)施條例＞釋義》是指經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告或銀行出具的資信證明或投標(biāo)擔(dān)保函. 自然人或今年新成立公司無近期財(cái)務(wù)報(bào)表的，可以提供銀行資信證明.）； ( 提供上年度經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告或銀行出具的資信證明或投標(biāo)擔(dān)保函或是《湖南省政府采購供應(yīng)商資格承諾函》) （三）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力(最多**張圖片)； ( 上傳同類項(xiàng)目成交通知書或廠房照片或設(shè)備購買發(fā)票或完成能力承諾書或與本項(xiàng)目相關(guān)連的專業(yè)人員證書或與項(xiàng)目實(shí)施關(guān)聯(lián)的設(shè)備) （四）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄； ( 據(jù)財(cái)政部文件“關(guān)于促進(jìn)政府采購公平競爭優(yōu)化營商環(huán)境的通知”（財(cái)庫〔****〕**號）有關(guān)精神,供應(yīng)商既可提供繳納證明也可用承諾書替代) （五）參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄； ( 提供參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的書面承諾或者聲明加蓋公章) （六）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。 ( 提供承諾函，承諾：投標(biāo)供應(yīng)商與采購人或采購代理機(jī)構(gòu)不存在利害關(guān)系；投標(biāo)供應(yīng)商與參加本項(xiàng)目的其他供應(yīng)商不存在控股、關(guān)聯(lián)關(guān)系，或者與其他供應(yīng)商法定代表人（或者負(fù)責(zé)人）為同一人；投標(biāo)供應(yīng)商未為本項(xiàng)目前期準(zhǔn)備提供設(shè)計(jì)或咨詢服務(wù)。詳見模板。) （七）供應(yīng)商不得為信用中國網(wǎng)站（www.creditchina.gov.cn）中列入失信被執(zhí)行人和重大稅收違法案件當(dāng)事人名單的供應(yīng)商，不得為中國政府采購網(wǎng)（www.ccgp.gov.cn）政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單中被財(cái)政部門禁止參加政府采購活動的供應(yīng)商（處罰決定規(guī)定的時(shí)間內(nèi)） ( 供應(yīng)商無需上傳證明材料，由評委在www.creditchina.gov.cn和www.ccgp.gov.cn現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)查驗(yàn)) 包2：**%聯(lián)苯菊酯采購 本包僅限中小企業(yè)參標(biāo) ( 企業(yè)中小企業(yè)聲明函；) （一）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力； ( 提供三證合一的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋供應(yīng)商公章）或其他組織法人證書復(fù)印件（加蓋供應(yīng)商公章）或自然人身份證掃描件) （二）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會計(jì)制度（健全財(cái)務(wù)會計(jì)制度根據(jù)《＜政府采購法實(shí)施條例＞釋義》是指經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告或銀行出具的資信證明或投標(biāo)擔(dān)保函. 自然人或今年新成立公司無近期財(cái)務(wù)報(bào)表的，可以提供銀行資信證明.）； ( 提供上年度經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告或銀行出具的資信證明或投標(biāo)擔(dān)保函或是《湖南省政府采購供應(yīng)商資格承諾函》) （三）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力(最多**張圖片)； ( 上傳同類項(xiàng)目成交通知書或廠房照片或設(shè)備購買發(fā)票或完成能力承諾書或與本項(xiàng)目相關(guān)連的專業(yè)人員證書或與項(xiàng)目實(shí)施關(guān)聯(lián)的設(shè)備) （四）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄； ( 據(jù)財(cái)政部文件“關(guān)于促進(jìn)政府采購公平競爭優(yōu)化營商環(huán)境的通知”（財(cái)庫〔****〕**號）有關(guān)精神,供應(yīng)商既可提供繳納證明也可用承諾書替代) （五）參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄； ( 提供參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的書面承諾或者聲明加蓋公章) （六）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。 ( 提供承諾函，承諾：投標(biāo)供應(yīng)商與采購人或采購代理機(jī)構(gòu)不存在利害關(guān)系；投標(biāo)供應(yīng)商與參加本項(xiàng)目的其他供應(yīng)商不存在控股、關(guān)聯(lián)關(guān)系，或者與其他供應(yīng)商法定代表人（或者負(fù)責(zé)人）為同一人；投標(biāo)供應(yīng)商未為本項(xiàng)目前期準(zhǔn)備提供設(shè)計(jì)或咨詢服務(wù)。詳見模板。) （七）供應(yīng)商不得為信用中國網(wǎng)站（www.creditchina.gov.cn）中列入失信被執(zhí)行人和重大稅收違法案件當(dāng)事人名單的供應(yīng)商，不得為中國政府采購網(wǎng)（www.ccgp.gov.cn）政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單中被財(cái)政部門禁止參加政府采購活動的供應(yīng)商（處罰決定規(guī)定的時(shí)間內(nèi)） ( 供應(yīng)商無需上傳證明材料，由評委在www.creditchina.gov.cn和www.ccgp.gov.cn現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)查驗(yàn)) 其它說明: 無 三、獲取招標(biāo)文件 時(shí)間：****-**-**--****-**-** 地點(diǎn)：使用投標(biāo)工具下載采購需求，（工具安裝文件點(diǎn)擊下載） 方式：在線獲取 售價(jià)：0元 四、響應(yīng)文件提交、開啟 截止時(shí)間：****-**-** **:**（北京時(shí)間），因本項(xiàng)目采用電子資格審查，請使用投標(biāo)文件制作工具上傳資格證明材料掃描件(若本項(xiàng)目為可以不見面電子投標(biāo)項(xiàng)目，選擇不見面參加資格審查的供應(yīng)商無需攜帶資格證明原件)。逾期上傳的，不予受理。 提交地點(diǎn)：使用投標(biāo)工具加密上傳響應(yīng)文件，（工具安裝文件點(diǎn)擊下載） 開啟時(shí)間：****-**-** **:**（北京時(shí)間） 開啟地點(diǎn)：登陸電子開標(biāo)系統(tǒng)http://changd.ccgp-hunan.gov.cn/WebsocketMaven/html/login.html 選擇項(xiàng)目進(jìn)行解密 供應(yīng)商必須在資格審查開始時(shí)間(北京時(shí)間****-**-** **:**)后或開標(biāo)后的**分鐘內(nèi)完成資格審查證明材料或響應(yīng)文件的解密 ，否則將被視為無效投標(biāo)。 供應(yīng)商必須在二次報(bào)價(jià)開啟后的**分鐘內(nèi)完成二次報(bào)價(jià)，否則系統(tǒng)會默認(rèn)投標(biāo)時(shí)的第一次報(bào)價(jià)金額為二次報(bào)價(jià)金額。 五、確定邀請供應(yīng)商 1、采購人確定所有符合相應(yīng)資格條件的供應(yīng)商參加談判，也可以由談判小組從符合相應(yīng)資格條件的供應(yīng)商名單中確定不少于三家的供應(yīng)商參加談判。 2、采購人、采購代理機(jī)構(gòu)向確定參加談判的供應(yīng)商發(fā)出談判邀請，并發(fā)出談判文件。 六、采購項(xiàng)目需要落實(shí)的政府采購政策 (1)政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展 (2)政府采購支持監(jiān)獄企業(yè)發(fā)展 (3)政府采購促進(jìn)殘疾人就業(yè) (4)政府采購鼓勵采購節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品 包名 政策支持原因 價(jià)格扣除 包1：**0g/L吡蟲啉懸浮劑、白蟻滅治藥劑5%氯蟲苯甲酰胺懸浮劑采購 節(jié)能產(chǎn)品 5% 環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品 5% 監(jiān)獄企業(yè) **% 殘疾人企業(yè) **% 包2：**%聯(lián)苯菊酯采購 節(jié)能產(chǎn)品 5% 環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品 5% 監(jiān)獄企業(yè) **% 殘疾人企業(yè) **% 七、聯(lián)系方式 采購人：常德市住房保障服務(wù)中心 地 址：育才中路 聯(lián)系人：鄧麗華 聯(lián)系電話：**********5 采購代理機(jī)構(gòu)：湖南中招項(xiàng)目管理有限公司 聯(lián)系人：張小蘭 聯(lián)系電話：****-******8 地 址：長沙市開福區(qū)芙蓉中路（湖南財(cái)富中心富座****房） 八、本項(xiàng)目代理服務(wù)費(fèi)收取方式和金額 代理服務(wù)費(fèi)由采購人支付（按百分比收取）,支付標(biāo)準(zhǔn)： 市本級政府采購項(xiàng)目采購代理服務(wù)費(fèi)支出預(yù)算編制標(biāo)準(zhǔn) 單位：萬元 序號 項(xiàng)目計(jì)費(fèi)基數(shù) 取費(fèi)費(fèi)率 算 例 貨物及服務(wù) 工程 項(xiàng)目金額 采購（招標(biāo)）代理服務(wù)費(fèi) 1 X≤**0 1.2% 1.0% **0 **0×1.2%=1.2 2 **0＜X≤**0 1.1% 0.**% **0 1.2+(**0-**0)×1.1%=5.6 3 **0＜X≤**0 1.0% 0.**% **0 5.6+(**0-**0)×1.0%=8.6 4 **0＜X≤**** 0.8% **** 8.6+(****-**0)×0.8%=**.2 5 ****＜X≤**** 0.4% 0.**% **** **.2+(****-****)×0.4%=**.2 6 ****＜X≤**** 0.3% **** **.2+(****-****)×0.3%=**.2 7 ****＜X≤**** 0.2% **** **.2+(****-****)×0.2%=**.2 8 ****＜X≤**** 0.1% 0.**% **** **.2+(****-****)×0.1%=**.2 9 ****＜X≤****0 0.**% ****0 **.2+(****0-****)×0.**%=**.2 ** X≥****0 0.**5% 0.**5% ****0 **.2+(****0-****0)×0.**5%=**.9 報(bào)價(jià)說明 無 此競爭性談判公告的公告期限為3個工作日 附件： 資格證明材料承諾函 我們，________________（供應(yīng)商名稱）已認(rèn)真閱讀《中華人民共和國政府采購法》 及《競爭性談判（詢價(jià)、公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性磋商）公告》 [________________（項(xiàng)目名稱），政府采購編 號：________________，委托代理編號：________________]相關(guān)內(nèi)容， 知悉供應(yīng)商參加政府采購活 動應(yīng)當(dāng)具備的條件。此次按《競爭性談判（詢價(jià)、公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性磋商）公告》要求提交的供應(yīng)商資格證明 材 料，已經(jīng)認(rèn)真核對和檢查，全部內(nèi)容真實(shí)、合法、準(zhǔn)確和完整，我們對此負(fù)責(zé)，并愿承擔(dān)由 此引起的法律責(zé)任。 一、我方在此聲明： （一）我方與采購人或采購代理機(jī)構(gòu)不存在利害關(guān)系。 （二）我方與參加本項(xiàng)目的其他供應(yīng)商不存在控股、關(guān)聯(lián)關(guān)系，或者與其他供應(yīng)商法定代表人（或者負(fù)責(zé)人）為同一人。 （三）我方未為本項(xiàng)目前期準(zhǔn)備提供設(shè)計(jì)或咨詢服務(wù)。 二、我方承諾（承諾期：成立三年以上的，為提交首次響應(yīng)文件截止時(shí)間前三年內(nèi)；成立不足三年的，為實(shí)際時(shí)間）： （一）我方依法繳納了各項(xiàng)稅費(fèi)及各項(xiàng)社會保障資金，沒有偷稅、漏稅及欠繳行為。 （二）我方在經(jīng)營活動中沒有存在下列重大違法記錄： 1、受到刑事處罰； 2、受到責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、在一至三年內(nèi)禁止參加政府采購活動、暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照、較大數(shù)額罰款 的行政處罰。 供應(yīng)商名稱（蓋單位章）：________________ 法定代表人（簽名）：________________ 日 期：________________年 ________________月________________日________________