盤錦市職工高額補充保險第三方經辦服務機構項目招標項目的潛在供應商應在線上獲取招標文件,并于****年**月**日 **時**分（北京時間）前遞交投標文件。
一、基本情況
對****年至****年度盤錦市職工高額補充醫(yī)療保險（以下簡稱高額補充保險）經辦服務項目實行招標采購，標的額約為****萬元/年，實際標的金額按照年度全市高額補充保險實際參保人數(shù)與高額補充保險繳費標準（****年繳費標準為**0元/人/年，如政策調整按最新政策標準執(zhí)行）之積計算，保險賠付服務協(xié)議期三年，合同每年一簽。
二、履約期限
三、履約地點
盤錦市行政區(qū)域內采購人指定地點。
四、付款方式
****年9月底前，由市醫(yī)療保障事務服務中心按不高于當年度高額補充保險預計總籌資的**%撥付資金；
****年**月底前，由市醫(yī)療保障事務服務中心按當年度全市高額補充保險實際總籌資與已撥付資金之差，撥付剩余資金。次年一季度前醫(yī)保經辦機構審核清算后，再根據(jù)高額補充保險的實際繳費情況軋差處理。
上述時間節(jié)點撥付資金前，需經市醫(yī)保經辦機構及市財政部門對當期數(shù)據(jù)審核后按規(guī)定撥付資金。
下年度續(xù)簽協(xié)議后，由市醫(yī)療保障事務服務中心分別于4月、6月、9月底按不高于當年度高額補充保險預計籌資總額的**%進行劃撥，**月底保險資金按照當年度高額補充保險實際籌資總額與前兩次已撥付資金之差進行劃撥，次年一季度前醫(yī)保經辦機構審核清算后，再根據(jù)高額保險實際繳費情況進行軋差處理。
五、保險費及高額補充保險政策
按照盤錦市人社局、市財政局《關于調整城鎮(zhèn)職工高額補充保險繳費標準的通知》（盤人社發(fā)〔****〕**7號）要求，職工高額補充保險的保費按每人每年**0元繳納。
以用人單位形式參加職工醫(yī)保的，高額保險費由用人單位和參保人各負擔**%（享受國家公務員醫(yī)療補助人員由同級財政和參保人各負擔**%）；以靈活就業(yè)人員形式參保的，高額保險費由參保人全額負擔。
用人單位按本單位上月參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)和繳費標準一次性繳足**個月的職工高額補充保險的保費后，用人單位及其職工從當月起即可享受職工高額補充保險待遇。
用人單位因破產、關閉或其他原因終止的，凡是已經為退休人員繳足平均預期壽命**年（退養(yǎng)、退職人員**年）醫(yī)療保險費的，應同時一次性為退休人員（退養(yǎng)、退職）繳足l0年（**年）由用人單位和職工個人承擔的高額補充保險的保費。凡是一次性領取安置費的破產企業(yè)職工中沒有再就業(yè)的、改制企業(yè)中“買斷工齡”人員中沒有再就業(yè)的以及領取失業(yè)救濟金期滿的失業(yè)人員，在參加基本醫(yī)療保險的同時，應參加高額補充保險，每人每年繳納**0元。
經批準緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員可繼續(xù)享受高額補充保險待遇；用人單位及其職工不按規(guī)定繳納高額補充保險費用的，其待遇停止。
參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，年醫(yī)療費用累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額的，由供應商按**％予以賠付，最高給付限額**萬元。
參保人員異地就醫(yī)的高額補充保險報銷比例，按盤錦市異地就醫(yī)相關政策執(zhí)行。
支付范圍等其他政策按盤錦市基本醫(yī)療保險相關政策執(zhí)行。
盤錦市高額補充保險其他相關政策，高額補充保險如有政策調整按最新政策標準執(zhí)行。
六、保障范圍及保險責任
適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險并參加高額補充保險的參保人員。供應商應按照我市高額補充保險相關政策，對****年1月1日至****年**月**日我市符合高額補充保險待遇支付條件的參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費用進行賠付。
七、承辦及運行管理
（一）承辦模式。盤錦市高額補充保險費的收支實行自負盈虧，并在此基礎上設定經辦服務費用盈余上限（簡稱盈余上限），經辦服務費用盈余上限為實際籌資總額的8%（其中成本5%、盈利3%），職工高額保險實際籌資總額按職工高額年度實際參保繳費人數(shù)與年度人均籌資標準之積計算。
（二）動態(tài)調整機制。建立職工大額保險業(yè)務收支結余和虧損的動態(tài)調整機制。
當年職工高額保險基金結余低于盈余上限時，以實際結余作為當年度經辦服務費用；
當年職工高額保險基金結余超過盈余上限時，以實際籌資總額的8%作為當年度經辦服務費用，超出部分返還高額保險基金累計結余賬戶（簡稱結余賬戶）；
當年職工高額保險出現(xiàn)虧損，由結余賬戶與承辦方按照1:1比例分攤，結余賬戶最高分攤額度不超過當年實際籌資總額的5%，當分攤金額超出結余賬戶累計結余的，結余賬戶不再進行分攤，剩余部分全部由承辦方負擔。
八、其他要求
1.供應商必須具備以下基本條件：符合國家金融監(jiān)督管理總局規(guī)定的經營健康保險的必備條件；具有良好的質量管理和健康管理水平，具有優(yōu)良的信用等級、綜合償付能力、抗風險能力；具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；配備專項業(yè)務處理信息系統(tǒng)，并具備醫(yī)療費用統(tǒng)計分析核算能力。
2.供應商要配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務人員，做好高額補充保險報銷資格審查、費用結算和業(yè)務咨詢等工作；應配合醫(yī)保經辦機構及有關部門成本核算工作，并按要求提供相關業(yè)務成本費用；要在協(xié)議期內長期派駐醫(yī)保經辦機構一定數(shù)量的工作人員，協(xié)助開展高額補充保險醫(yī)療費用審核、定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理、高額補充保險窗口經辦、相關業(yè)務咨詢與宣傳等經辦服務工作，供應商須承諾派駐人數(shù)不少于**人，其中至少1人具備醫(yī)學專業(yè)背景，服務人員薪資待遇可根據(jù)派駐人員崗位職責、工作表現(xiàn)、技術職稱、工作年限等因素，由醫(yī)保經辦機構與供應商協(xié)商確定。投標人如同時承辦盤錦市其他醫(yī)保經辦服務項目，同一派駐服務人員及其資質證明僅可用于滿足一項醫(yī)保經辦服務項目，不得在盤錦市不同項目中重復使用。
3.供應商須按醫(yī)保經辦機構要求提供相關領域醫(yī)學專家，協(xié)助醫(yī)保經辦機構進行高額補充保險以及其他醫(yī)療費用審核、病例討論和分析、疑點數(shù)據(jù)專家討論等服務，服務期內所提供的專家服務量不少于**0人·日，專家服務費用標準不超過****元/人/日。醫(yī)學專家的選擇根據(jù)審核項目實際專業(yè)領域需求，由醫(yī)保經辦機構與供應商協(xié)商確定。
4.投標人需承諾醫(yī)保經辦機構在定點醫(yī)藥機構稽核檢查過程中提供車輛保障，所提車輛應至少滿足5人乘坐需求，并記錄車輛使用情況。
5.供應商要對高額補充保險保費實行單獨核算，專賬管理。具備一定高額補充保險承辦及基金管理經驗，熟悉基金監(jiān)管、飛行檢查等醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務，完成各級醫(yī)保經辦機構開展基金日常監(jiān)管和稽核工作，配合將違規(guī)罰沒資金及時上繳財政國庫。
6.每個承辦年度結算后，由醫(yī)保經辦機構委托第三方機構對上一年度承辦情況進行審核清算（包含費用支出合規(guī)性的審核），第三方機構審核清算所需費用由承辦機構承擔。
7.供應商要接受醫(yī)保經辦機構相關業(yè)務監(jiān)督檢查，可以根據(jù)理賠情況或患者投訴，調閱理賠資料并進行復審。
8.供應商應根據(jù)高額補充保險費用理賠情況做出年度《綜合醫(yī)療分析報告》。
9.參保人在定點醫(yī)療機構中發(fā)生的所有醫(yī)療費用須使用市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行審核結算，各級醫(yī)保經辦機構采用一站式結算的方式出具所有險種的結算金額，投標方對涉及自身承辦險種的結果須與基本醫(yī)療保險同步向定點醫(yī)療機構或參保人撥付高額補充保險費用。相關費用審核工作在醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織的費用審核下開展，實現(xiàn)全口徑醫(yī)療費用對定點醫(yī)療機構的一站式結算、一次性審核，承辦機構年度內有單獨開展費用審核等工作計劃的，應在經辦服務方案中列出年度計劃，并報備醫(yī)保經辦機構。
**.投標人應規(guī)范做好高額補充保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質材料等文字資料掃描入檔。
**.投標人承諾投入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)服務的建設、共同使用等費用，費用按照承辦機構服務的參保人數(shù)確定。
**.因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任簽訂合同后。因供應商未完全滿足本服務需求，醫(yī)保經辦機構有權扣減當月經辦服務費用，直至滿足本服務需求；嚴重不滿足的，醫(yī)保經辦機構上報采購單位，采購單位有權解除本合同。因不可抗力無法繼續(xù)履行合同約定時，本合同自動解除，但供應商應對不可抗力出現(xiàn)之前應承擔的理賠服務予以負責。
**.承辦機構要接受市醫(yī)保經辦機構的年度考核，按照相關要求，提供年度考核所需證明材料完成年度協(xié)議考核，考核分數(shù)=附件1分數(shù)×**%+附件2分數(shù)×**%，具體考核辦法如下：
（一）考核得分**分（含）以上的為合格，則按照合同約定的運營成本（含盈利率）進行結算并續(xù)簽協(xié)議。
（二）考核得分**分（含）-**分（不含）的為基本合格，將按照合同約定的運營成本（含盈利率）扣減0.5%后進行結算并續(xù)簽協(xié)議；
（三）考核得分**分以下的為不合格，當年的運營成本（含盈利率）扣減1%，并不予續(xù)簽下一年度承辦服務協(xié)議，按合同約定終止合同，該項目重新進行政府采購，重新確定中標第三方機構，并在我市下一次醫(yī)保經辦業(yè)務招標過程中，予以扣分處理；
因協(xié)助欺詐騙保被查實的，解除采購合同，并通報金融監(jiān)管部門。
上述考核結果中結算標準的盈利部分是在保證當年度高額保險基金結余的前提下予以結算。
附件1
規(guī)范承辦服務工作考核標準
| 序號 | 一級指標 | 二級指標 | 考核內容 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 服務團隊建設 | 服務團隊人數(shù)（**） | 服務團隊人員：配備滿足采購需求的醫(yī)保經辦及醫(yī)保基金監(jiān)管的人員得6分；配備人員中具有醫(yī)學專業(yè)人員占比**%（含）以上的得9分，**%（含）-**%以下得6分，5%（含）-**%以下得3分，5%以下的不得分。 | 聘用合同、社保證明、學歷證明、職稱證書、人員名單（名單須報市醫(yī)保經辦機構備案）等相關材料 |
| 2 | 經辦服務 | 專賬管理（5） | 考核第三方機構專戶管理情況。設立專項資金賬戶、單獨核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。 | 專賬、單獨核算等證明材料 |
| 3 | 政策宣傳（**） | 考核第三方機構針對參保對象的保險政策、經辦服務內容和服務承諾、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實其中一項工作內容的得2分，最多得**分。 | 宣傳材料、圖片、照片等 | |
| 4 | 滿意度調查機制（**） | 考核第三方機構建立服務對象滿意度調查機制的得5分； 開展第三方機構經辦服務滿意度調查問卷的共5分，滿意度達到**0%的得5分，滿意度達到**%～**%的得2分，滿意度**%以下的不得分。問卷數(shù)量不少于**0份。 | 文件、調查問卷等 | |
| 5 | 服務機制（**） | 考核第三方機構服務機制配備情況。設立公開服務熱線電話的得2分；設立專門咨詢窗口的得3分；受理投訴崗位的得3分；建立投訴處理及應急處置機制的得2分。 | 公開電話、工作制度與經辦機構合作辦公證明等 | |
| 6 | 信息安全保障（5） | 考核第三方機構信息安全保障情況，做好參保對象信息安全保護，防止個人信息外泄和濫用。建立信息安全保障制度且制度措施完善得當，得2.5分； 具有信息安全管理體系認證的得2.5分。 | 制度文件、信息安全管理體系認證證書等 | |
| 7 | 賠付政策（**） | 考核本年度高額保險政策執(zhí)行情況。第三方機構執(zhí)行政策符合規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1件保險費用報銷不符合規(guī)定的扣1分； 發(fā)現(xiàn)自接到高額保險結算單到審核完畢并將補償款撥付到位的理賠時限超時的扣5分，節(jié)假日順延、特殊原因導致超時限的不扣分。 | 抽查報銷憑證、電子檔案、紙質材料等相關材料 | |
| 8 | 控費管理（**） | 根據(jù)辦法承諾內容，考核建立控費方案以控制高額醫(yī)療費用的不合理增長和經辦服務的成本情況。建立對醫(yī)療機構巡查管理機制的得5分；建立委托經辦服務的成本控制機制的得5分；具備異地核查的得5分；對高額醫(yī)療費用進行分析，排除政策因素之后，費用同比增長控制在8%（含）以內的得5分，8%～**%（含）的得3分，**%～**%的得2分，**%以上的得1分。 | 文件、檢查記錄等相關材料 | |
| 9 | 行政處罰與投訴（**） | 未受到國家金融監(jiān)督管理總局遼寧監(jiān)管局行政處罰、未受到參保對象投訴的得**分；受到行政處罰、參保對象投訴或受到紀檢、審計、巡察等部門機構處理的，不得分。 | 銀保監(jiān)會行政（或其機構、部門）依照其合法權限發(fā)布的公告（文件）、平臺系統(tǒng)查詢、國家金融監(jiān)督管理總局消費者權益保護局關于保險消費投訴情況的通報、相關部門提供的處理結果等 | |
| ** | 減分項 | AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)應用 | 根據(jù)招標需求承諾內容，考核AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)使用費支付情況。在中標簽訂合同之日起，在承諾時間內履約支付醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設、使用費，未完成支付的，附件1不得分，除外不可抗因素導致逾期支付的，扣減**分； | 賬戶到賬情況 |
附件2
醫(yī)保基金監(jiān)管工作考核標準
| 序號 | 一級指標 | 二級指標 | 考核內容 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 監(jiān)管專家隊伍建設 | 配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人數(shù)（**） | 在做好日常經辦服務工作的同時，抽調人員階段性參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作配備人員（專家隊伍包括臨床醫(yī)療專業(yè)、財務專業(yè)、信息化專業(yè)、物價管理等專業(yè)人員），可供抽調人數(shù)且實際達到5人及以上的得**分，3人及以上的得5分，2人及以上的得3分，沒有達到標準的不得分。 | 提供專家信息名單（名單須報醫(yī)保局基金監(jiān)管科備案） |
| 2 | 工作 開展情況 | 工作制度（5） | 建立基金監(jiān)管第三方專家管理工作制度。建立制度，并對第三方專家的聘請、派出等進行管理的得5分。 | 制度文件及醫(yī)保商請函等 |
| 3 | 配合數(shù)據(jù)篩查 服務（**） | 積極參與醫(yī)保部門開展疑點數(shù)據(jù)篩查工作，在配合數(shù)據(jù)篩查工作中能夠整理疑點數(shù)據(jù)并與醫(yī)院交互查實的，每次得5分。 | 檢查記錄、篩查記錄、檢查報告等 | |
| 4 | 專家參與 檢查情況（**） | 按醫(yī)保經辦機構要求提供相關領域醫(yī)學專家，協(xié)助醫(yī)保經辦機構進行職工高額保險以及其他醫(yī)療費用審核、病例討論和分析、疑點數(shù)據(jù)專家討論等服務，派出專家參與檢查達到項目需求的得**分，超出需求**%的得**分，超出需求**%的得**分。 | 專家派出統(tǒng)計表等 | |
| 5 | 工作效能評價 | 第三方專家檢查效果評價（**） | 第三方專家配合醫(yī)保檢查追回基金累計總額**0萬以上的（含）得**分、**0（含）-**0萬的得**分、**0萬以下的得5分。 | 文件、檢查記錄等相關材料 |
| 6 | 提供有效線索開展聯(lián)合檢查（**） | 對承辦補充險開展稽核中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常線索，并提供給醫(yī)保部門，雙方聯(lián)合檢查共同追繳基金的，每處理一起得5分，最高得**分。 | 檢查記錄、行政檢查、行政處罰案卷等 | |
| 7 | 欺詐騙保行為（**） | 承辦機構存在欺詐騙保行為的，不得分。 | 檢查記錄、行政處罰案卷等 | |
| 8 | 物資保障 | 提供稽核車輛使用 (5) | 需提供至少滿足5人乘坐的車輛，并記錄車輛使用情況。按需求提供的得5分，未提供的不得分。 | 車輛情況、租用資料、費用報銷憑證等 |
| 9 | 加分項 | 參與其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作 | 以第三方專家身份參與其他醫(yī)保基金監(jiān)管工作（如專業(yè)論證、飛檢等工作），每參加一次得1分，最高不超過5分。 | 通知、論證結論（專家簽字）等 |
| ** | 減分項 | 承辦機構廉潔保密評價 | 承辦機構須自覺遵守黨的紀律、廉潔紀律、保密紀律和相關檢查的工作紀律。出現(xiàn)違反保密規(guī)定，泄露參與相關工作所獲得涉密信息的、以專家名義謀利或與自身存在利益關系者提供便利的，附件2不得分。 |
