盤(pán)錦市職工高額補(bǔ)充保險(xiǎn)第三方經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)項(xiàng)目的潛在供應(yīng)商應(yīng)在線(xiàn)上獲取招標(biāo)文件,并于****年**月**日 **時(shí)**分（北京時(shí)間）前遞交投標(biāo)文件。
一、基本情況
對(duì)****年至****年度盤(pán)錦市職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高額補(bǔ)充保險(xiǎn)）經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)，標(biāo)的額約為****萬(wàn)元/年，實(shí)際標(biāo)的金額按照年度全市高額補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際參保人數(shù)與高額補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（****年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為**0元/人/年，如政策調(diào)整按最新政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）之積計(jì)算，保險(xiǎn)賠付服務(wù)協(xié)議期三年，合同每年一簽。
二、履約期限
三、履約地點(diǎn)
盤(pán)錦市行政區(qū)域內(nèi)采購(gòu)人指定地點(diǎn)。
四、付款方式
****年9月底前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按不高于當(dāng)年度高額補(bǔ)充保險(xiǎn)預(yù)計(jì)總籌資的**%撥付資金；
****年**月底前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按當(dāng)年度全市高額補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際總籌資與已撥付資金之差，撥付剩余資金。次年一季度前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核清算后，再根據(jù)高額補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)情況軋差處理。
上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)撥付資金前，需經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市財(cái)政部門(mén)對(duì)當(dāng)期數(shù)據(jù)審核后按規(guī)定撥付資金。
下年度續(xù)簽協(xié)議后，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心分別于4月、6月、9月底按不高于當(dāng)年度高額補(bǔ)充保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總額的**%進(jìn)行劃撥，**月底保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年度高額補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額與前兩次已撥付資金之差進(jìn)行劃撥，次年一季度前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核清算后，再根據(jù)高額保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行軋差處理。
五、保險(xiǎn)費(fèi)及高額補(bǔ)充保險(xiǎn)政策
按照盤(pán)錦市人社局、市財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（盤(pán)人社發(fā)〔****〕**7號(hào)）要求，職工高額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保費(fèi)按每人每年**0元繳納。
以用人單位形式參加職工醫(yī)保的，高額保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人各負(fù)擔(dān)**%（享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員由同級(jí)財(cái)政和參保人各負(fù)擔(dān)**%）；以靈活就業(yè)人員形式參保的，高額保險(xiǎn)費(fèi)由參保人全額負(fù)擔(dān)。
用人單位按本單位上月參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足**個(gè)月的職工高額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保費(fèi)后，用人單位及其職工從當(dāng)月起即可享受職工高額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。
用人單位因破產(chǎn)、關(guān)閉或其他原因終止的，凡是已經(jīng)為退休人員繳足平均預(yù)期壽命**年（退養(yǎng)、退職人員**年）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)同時(shí)一次性為退休人員（退養(yǎng)、退職）繳足l0年（**年）由用人單位和職工個(gè)人承擔(dān)的高額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保費(fèi)。凡是一次性領(lǐng)取安置費(fèi)的破產(chǎn)企業(yè)職工中沒(méi)有再就業(yè)的、改制企業(yè)中“買(mǎi)斷工齡”人員中沒(méi)有再就業(yè)的以及領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿(mǎn)的失業(yè)人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)參加高額補(bǔ)充保險(xiǎn)，每人每年繳納**0元。
經(jīng)批準(zhǔn)緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，參保人員可繼續(xù)享受高額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇；用人單位及其職工不按規(guī)定繳納高額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用的，其待遇停止。
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，年醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額的，由供應(yīng)商按**％予以賠付，最高給付限額**萬(wàn)元。
參保人員異地就醫(yī)的高額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，按盤(pán)錦市異地就醫(yī)相關(guān)政策執(zhí)行。
支付范圍等其他政策按盤(pán)錦市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行。
盤(pán)錦市高額補(bǔ)充保險(xiǎn)其他相關(guān)政策，高額補(bǔ)充保險(xiǎn)如有政策調(diào)整按最新政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
六、保障范圍及保險(xiǎn)責(zé)任
適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并參加高額補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人員。供應(yīng)商應(yīng)按照我市高額補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策，對(duì)****年1月1日至****年**月**日我市符合高額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇支付條件的參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付。
七、承辦及運(yùn)行管理
（一）承辦模式。盤(pán)錦市高額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的收支實(shí)行自負(fù)盈虧，并在此基礎(chǔ)上設(shè)定經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用盈余上限（簡(jiǎn)稱(chēng)盈余上限），經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用盈余上限為實(shí)際籌資總額的8%（其中成本5%、盈利3%），職工高額保險(xiǎn)實(shí)際籌資總額按職工高額年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)與年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)之積計(jì)算。
（二）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立職工大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余和虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
當(dāng)年職工高額保險(xiǎn)基金結(jié)余低于盈余上限時(shí)，以實(shí)際結(jié)余作為當(dāng)年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用；
當(dāng)年職工高額保險(xiǎn)基金結(jié)余超過(guò)盈余上限時(shí)，以實(shí)際籌資總額的8%作為當(dāng)年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，超出部分返還高額保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余賬戶(hù)（簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)余賬戶(hù)）；
當(dāng)年職工高額保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損，由結(jié)余賬戶(hù)與承辦方按照1:1比例分?jǐn)偅Y(jié)余賬戶(hù)最高分?jǐn)傤~度不超過(guò)當(dāng)年實(shí)際籌資總額的5%，當(dāng)分?jǐn)偨痤~超出結(jié)余賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余的，結(jié)余賬戶(hù)不再進(jìn)行分?jǐn)?，剩余部分全部由承辦方負(fù)擔(dān)。
八、其他要求
1.供應(yīng)商必須具備以下基本條件：符合國(guó)家金融監(jiān)督管理總局規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；具有良好的質(zhì)量管理和健康管理水平，具有優(yōu)良的信用等級(jí)、綜合償付能力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；配備專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)處理信息系統(tǒng)，并具備醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析核算能力。
2.供應(yīng)商要配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員，做好高額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作；應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)成本核算工作，并按要求提供相關(guān)業(yè)務(wù)成本費(fèi)用；要在協(xié)議期內(nèi)長(zhǎng)期派駐醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定數(shù)量的工作人員，協(xié)助開(kāi)展高額補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、高額補(bǔ)充保險(xiǎn)窗口經(jīng)辦、相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢(xún)與宣傳等經(jīng)辦服務(wù)工作，供應(yīng)商須承諾派駐人數(shù)不少于**人，其中至少1人具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，服務(wù)人員薪資待遇可根據(jù)派駐人員崗位職責(zé)、工作表現(xiàn)、技術(shù)職稱(chēng)、工作年限等因素，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商協(xié)商確定。投標(biāo)人如同時(shí)承辦盤(pán)錦市其他醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，同一派駐服務(wù)人員及其資質(zhì)證明僅可用于滿(mǎn)足一項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，不得在盤(pán)錦市不同項(xiàng)目中重復(fù)使用。
3.供應(yīng)商須按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行高額補(bǔ)充保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療費(fèi)用審核、病例討論和分析、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專(zhuān)家討論等服務(wù)，服務(wù)期內(nèi)所提供的專(zhuān)家服務(wù)量不少于**0人·日，專(zhuān)家服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)****元/人/日。醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的選擇根據(jù)審核項(xiàng)目實(shí)際專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域需求，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商協(xié)商確定。
4.投標(biāo)人需承諾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查過(guò)程中提供車(chē)輛保障，所提車(chē)輛應(yīng)至少滿(mǎn)足5人乘坐需求，并記錄車(chē)輛使用情況。
5.供應(yīng)商要對(duì)高額補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專(zhuān)賬管理。具備一定高額補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦及基金管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉基金監(jiān)管、飛行檢查等醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)，完成各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展基金日常監(jiān)管和稽核工作，配合將違規(guī)罰沒(méi)資金及時(shí)上繳財(cái)政國(guó)庫(kù)。
6.每個(gè)承辦年度結(jié)算后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)上一年度承辦情況進(jìn)行審核清算（包含費(fèi)用支出合規(guī)性的審核），第三方機(jī)構(gòu)審核清算所需費(fèi)用由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
7.供應(yīng)商要接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，可以根據(jù)理賠情況或患者投訴，調(diào)閱理賠資料并進(jìn)行復(fù)審。
8.供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)高額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用理賠情況做出年度《綜合醫(yī)療分析報(bào)告》。
9.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用須使用市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行審核結(jié)算，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用一站式結(jié)算的方式出具所有險(xiǎn)種的結(jié)算金額，投標(biāo)方對(duì)涉及自身承辦險(xiǎn)種的結(jié)果須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人撥付高額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用。相關(guān)費(fèi)用審核工作在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的費(fèi)用審核下開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)全口徑醫(yī)療費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一站式結(jié)算、一次性審核，承辦機(jī)構(gòu)年度內(nèi)有單獨(dú)開(kāi)展費(fèi)用審核等工作計(jì)劃的，應(yīng)在經(jīng)辦服務(wù)方案中列出年度計(jì)劃，并報(bào)備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
**.投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好高額補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項(xiàng)目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。
**.投標(biāo)人承諾投入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)服務(wù)的建設(shè)、共同使用等費(fèi)用，費(fèi)用按照承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)確定。
**.因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任簽訂合同后。因供應(yīng)商未完全滿(mǎn)足本服務(wù)需求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)扣減當(dāng)月經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，直至滿(mǎn)足本服務(wù)需求；嚴(yán)重不滿(mǎn)足的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)采購(gòu)單位，采購(gòu)單位有權(quán)解除本合同。因不可抗力無(wú)法繼續(xù)履行合同約定時(shí)，本合同自動(dòng)解除，但供應(yīng)商應(yīng)對(duì)不可抗力出現(xiàn)之前應(yīng)承擔(dān)的理賠服務(wù)予以負(fù)責(zé)。
**.承辦機(jī)構(gòu)要接受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度考核，按照相關(guān)要求，提供年度考核所需證明材料完成年度協(xié)議考核，考核分?jǐn)?shù)=附件1分?jǐn)?shù)×**%+附件2分?jǐn)?shù)×**%，具體考核辦法如下：
（一）考核得分**分（含）以上的為合格，則按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）進(jìn)行結(jié)算并續(xù)簽協(xié)議。
（二）考核得分**分（含）-**分（不含）的為基本合格，將按照合同約定的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減0.5%后進(jìn)行結(jié)算并續(xù)簽協(xié)議；
（三）考核得分**分以下的為不合格，當(dāng)年的運(yùn)營(yíng)成本（含盈利率）扣減1%，并不予續(xù)簽下一年度承辦服務(wù)協(xié)議，按合同約定終止合同，該項(xiàng)目重新進(jìn)行政府采購(gòu)，重新確定中標(biāo)第三方機(jī)構(gòu)，并在我市下一次醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)招標(biāo)過(guò)程中，予以扣分處理；
因協(xié)助欺詐騙保被查實(shí)的，解除采購(gòu)合同，并通報(bào)金融監(jiān)管部門(mén)。
上述考核結(jié)果中結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的盈利部分是在保證當(dāng)年度高額保險(xiǎn)基金結(jié)余的前提下予以結(jié)算。
附件1
規(guī)范承辦服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)
| 序號(hào) | 一級(jí)指標(biāo) | 二級(jí)指標(biāo) | 考核內(nèi)容 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè) | 服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)（**） | 服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員：配備滿(mǎn)足采購(gòu)需求的醫(yī)保經(jīng)辦及醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人員得6分；配備人員中具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員占比**%（含）以上的得9分，**%（含）-**%以下得6分，5%（含）-**%以下得3分，5%以下的不得分。 | 聘用合同、社保證明、學(xué)歷證明、職稱(chēng)證書(shū)、人員名單（名單須報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案）等相關(guān)材料 |
| 2 | 經(jīng)辦服務(wù) | 專(zhuān)賬管理（5） | 考核第三方機(jī)構(gòu)專(zhuān)戶(hù)管理情況。設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金賬戶(hù)、單獨(dú)核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。 | 專(zhuān)賬、單獨(dú)核算等證明材料 |
| 3 | 政策宣傳（**） | 考核第三方機(jī)構(gòu)針對(duì)參保對(duì)象的保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)承諾、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實(shí)其中一項(xiàng)工作內(nèi)容的得2分，最多得**分。 | 宣傳材料、圖片、照片等 | |
| 4 | 滿(mǎn)意度調(diào)查機(jī)制（**） | 考核第三方機(jī)構(gòu)建立服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度調(diào)查機(jī)制的得5分； 開(kāi)展第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷的共5分，滿(mǎn)意度達(dá)到**0%的得5分，滿(mǎn)意度達(dá)到**%～**%的得2分，滿(mǎn)意度**%以下的不得分。問(wèn)卷數(shù)量不少于**0份。 | 文件、調(diào)查問(wèn)卷等 | |
| 5 | 服務(wù)機(jī)制（**） | 考核第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)制配備情況。設(shè)立公開(kāi)服務(wù)熱線(xiàn)電話(huà)的得2分；設(shè)立專(zhuān)門(mén)咨詢(xún)窗口的得3分；受理投訴崗位的得3分；建立投訴處理及應(yīng)急處置機(jī)制的得2分。 | 公開(kāi)電話(huà)、工作制度與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作辦公證明等 | |
| 6 | 信息安全保障（5） | 考核第三方機(jī)構(gòu)信息安全保障情況，做好參保對(duì)象信息安全保護(hù)，防止個(gè)人信息外泄和濫用。建立信息安全保障制度且制度措施完善得當(dāng)，得2.5分； 具有信息安全管理體系認(rèn)證的得2.5分。 | 制度文件、信息安全管理體系認(rèn)證證書(shū)等 | |
| 7 | 賠付政策（**） | 考核本年度高額保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況。第三方機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1件保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不符合規(guī)定的扣1分； 發(fā)現(xiàn)自接到高額保險(xiǎn)結(jié)算單到審核完畢并將補(bǔ)償款撥付到位的理賠時(shí)限超時(shí)的扣5分，節(jié)假日順延、特殊原因?qū)е鲁瑫r(shí)限的不扣分。 | 抽查報(bào)銷(xiāo)憑證、電子檔案、紙質(zhì)材料等相關(guān)材料 | |
| 8 | 控費(fèi)管理（**） | 根據(jù)辦法承諾內(nèi)容，考核建立控費(fèi)方案以控制高額醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和經(jīng)辦服務(wù)的成本情況。建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查管理機(jī)制的得5分；建立委托經(jīng)辦服務(wù)的成本控制機(jī)制的得5分；具備異地核查的得5分；對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，排除政策因素之后，費(fèi)用同比增長(zhǎng)控制在8%（含）以?xún)?nèi)的得5分，8%～**%（含）的得3分，**%～**%的得2分，**%以上的得1分。 | 文件、檢查記錄等相關(guān)材料 | |
| 9 | 行政處罰與投訴（**） | 未受到國(guó)家金融監(jiān)督管理總局遼寧監(jiān)管局行政處罰、未受到參保對(duì)象投訴的得**分；受到行政處罰、參保對(duì)象投訴或受到紀(jì)檢、審計(jì)、巡察等部門(mén)機(jī)構(gòu)處理的，不得分。 | 銀保監(jiān)會(huì)行政（或其機(jī)構(gòu)、部門(mén)）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺(tái)系統(tǒng)查詢(xún)、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局關(guān)于保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)、相關(guān)部門(mén)提供的處理結(jié)果等 | |
| ** | 減分項(xiàng) | AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用 | 根據(jù)招標(biāo)需求承諾內(nèi)容，考核AI+智能監(jiān)管系統(tǒng)使用費(fèi)支付情況。在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時(shí)間內(nèi)履約支付醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、使用費(fèi)，未完成支付的，附件1不得分，除外不可抗因素導(dǎo)致逾期支付的，扣減**分； | 賬戶(hù)到賬情況 |
附件2
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作考核標(biāo)準(zhǔn)
| 序號(hào) | 一級(jí)指標(biāo) | 二級(jí)指標(biāo) | 考核內(nèi)容 | 考核方式及依據(jù) |
| 1 | 監(jiān)管專(zhuān)家隊(duì)伍建設(shè) | 配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人數(shù)（**） | 在做好日常經(jīng)辦服務(wù)工作的同時(shí)，抽調(diào)人員階段性參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作配備人員（專(zhuān)家隊(duì)伍包括臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)、財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)、信息化專(zhuān)業(yè)、物價(jià)管理等專(zhuān)業(yè)人員），可供抽調(diào)人數(shù)且實(shí)際達(dá)到5人及以上的得**分，3人及以上的得5分，2人及以上的得3分，沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的不得分。 | 提供專(zhuān)家信息名單（名單須報(bào)醫(yī)保局基金監(jiān)管科備案） |
| 2 | 工作 開(kāi)展情況 | 工作制度（5） | 建立基金監(jiān)管第三方專(zhuān)家管理工作制度。建立制度，并對(duì)第三方專(zhuān)家的聘請(qǐng)、派出等進(jìn)行管理的得5分。 | 制度文件及醫(yī)保商請(qǐng)函等 |
| 3 | 配合數(shù)據(jù)篩查 服務(wù)（**） | 積極參與醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查工作，在配合數(shù)據(jù)篩查工作中能夠整理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)并與醫(yī)院交互查實(shí)的，每次得5分。 | 檢查記錄、篩查記錄、檢查報(bào)告等 | |
| 4 | 專(zhuān)家參與 檢查情況（**） | 按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行職工高額保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療費(fèi)用審核、病例討論和分析、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專(zhuān)家討論等服務(wù)，派出專(zhuān)家參與檢查達(dá)到項(xiàng)目需求的得**分，超出需求**%的得**分，超出需求**%的得**分。 | 專(zhuān)家派出統(tǒng)計(jì)表等 | |
| 5 | 工作效能評(píng)價(jià) | 第三方專(zhuān)家檢查效果評(píng)價(jià)（**） | 第三方專(zhuān)家配合醫(yī)保檢查追回基金累計(jì)總額**0萬(wàn)以上的（含）得**分、**0（含）-**0萬(wàn)的得**分、**0萬(wàn)以下的得5分。 | 文件、檢查記錄等相關(guān)材料 |
| 6 | 提供有效線(xiàn)索開(kāi)展聯(lián)合檢查（**） | 對(duì)承辦補(bǔ)充險(xiǎn)開(kāi)展稽核中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常線(xiàn)索，并提供給醫(yī)保部門(mén)，雙方聯(lián)合檢查共同追繳基金的，每處理一起得5分，最高得**分。 | 檢查記錄、行政檢查、行政處罰案卷等 | |
| 7 | 欺詐騙保行為（**） | 承辦機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，不得分。 | 檢查記錄、行政處罰案卷等 | |
| 8 | 物資保障 | 提供稽核車(chē)輛使用 (5) | 需提供至少滿(mǎn)足5人乘坐的車(chē)輛，并記錄車(chē)輛使用情況。按需求提供的得5分，未提供的不得分。 | 車(chē)輛情況、租用資料、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證等 |
| 9 | 加分項(xiàng) | 參與其他醫(yī)保基金監(jiān)管工作 | 以第三方專(zhuān)家身份參與其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作（如專(zhuān)業(yè)論證、飛檢等工作），每參加一次得1分，最高不超過(guò)5分。 | 通知、論證結(jié)論（專(zhuān)家簽字）等 |
| ** | 減分項(xiàng) | 承辦機(jī)構(gòu)廉潔保密評(píng)價(jià) | 承辦機(jī)構(gòu)須自覺(jué)遵守黨的紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、保密紀(jì)律和相關(guān)檢查的工作紀(jì)律。出現(xiàn)違反保密規(guī)定，泄露參與相關(guān)工作所獲得涉密信息的、以專(zhuān)家名義謀利或與自身存在利益關(guān)系者提供便利的，附件2不得分。 |
