大新縣城鄉(xiāng)供水安全保障一體化項(xiàng)目建議書(shū)、可行性研究、初步設(shè)計(jì)、招標(biāo)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段勘察設(shè)計(jì)等編制服務(wù)勘察設(shè)計(jì)招標(biāo)公告

項(xiàng)目編號(hào)：E****************

1.招標(biāo)條件

本招標(biāo)項(xiàng)目9;大新縣城鄉(xiāng)供水安全保障一體化項(xiàng)目建議書(shū)、可行性研究、初步設(shè)計(jì)、招標(biāo)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段勘察設(shè)計(jì)等編制服務(wù)已由大新縣發(fā)展和改革局以新發(fā)改字〔****〕**號(hào)批準(zhǔn)建設(shè)，建設(shè)資金來(lái)自財(cái)政資金，項(xiàng)目法人為大新縣發(fā)展和改革局9;，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)為9;廣西振寧工程管理咨詢(xún)有限公司。項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件，現(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目的勘察設(shè)計(jì)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)。

2.項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍

工程建設(shè)地點(diǎn)： 崇左市大新縣 。

工程規(guī)模 ：大新縣城鄉(xiāng)供水安全保障一體化項(xiàng)目主要包括下雷水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程、碩龍水廠(chǎng)新建工程、堪圩、寶圩水廠(chǎng)新建工程、恩城水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程、欖圩水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程、福隆、昌明、五山水廠(chǎng)新建工程、龍門(mén)水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程、那嶺鄉(xiāng)水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程、全茗鄉(xiāng)水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程共9個(gè)工程。本項(xiàng)目規(guī)劃水平年設(shè)計(jì)供水總?cè)丝跒?*.**萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口為**.**萬(wàn)人，旅游人口9.**萬(wàn)人，設(shè)計(jì)供水總規(guī)模為4.**萬(wàn)m?/d。主要建設(shè)內(nèi)容包括新建水廠(chǎng) 3 座，改擴(kuò)建水廠(chǎng)6座，新建取水泵站**座，輸配水管網(wǎng)**5.6km。各工程主要建設(shè)內(nèi)容情況如下：

（1）下雷水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程

下雷鎮(zhèn)設(shè)計(jì)供水人口約為0.**萬(wàn)人，供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d，工程擬在岜幸屯天窗處新建取水泵站，提水至仁愛(ài)村現(xiàn)有水廠(chǎng)，從水廠(chǎng)新建配水管網(wǎng)供水至下雷社區(qū)、仁愛(ài)村、仁益村、仁惠村等4個(gè)社區(qū)/行政村。下雷水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程主要建設(shè)內(nèi)容有改建取水泵站1座、改建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**.5km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（2）碩龍水廠(chǎng)新建工程

碩龍鎮(zhèn)設(shè)計(jì)供水人口約為7.**萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口1.**萬(wàn)人，旅游人口6.**萬(wàn)人，供水規(guī)模1.**萬(wàn)m?/d。工程以歸春河為主要水源，在躍進(jìn)渠道渠首新建取水泵站，提水至隘江村新建水廠(chǎng)，從水廠(chǎng)新建配水管道供水至碩龍社區(qū)、隘江村、門(mén)村、巖應(yīng)村、巷口村、德天村、禮賢村、義寧村等8個(gè)社區(qū)/行政村。碩龍水廠(chǎng)新建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站1座、新建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**0.4km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（3）堪圩、寶圩水廠(chǎng)新建工程

堪圩鄉(xiāng)、寶圩鄉(xiāng)2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合供水，設(shè)計(jì)供水人口約為5.**萬(wàn)人，其中堪圩鄉(xiāng)常住人口1.**萬(wàn)人，旅游人口2.0萬(wàn)人，寶圩鄉(xiāng)常住人口1.**萬(wàn)人，供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d。以明仕河一級(jí)支流謹(jǐn)湯河為主要水源，在謹(jǐn)湯河上筑壩提水至板頂屯新建水廠(chǎng)，通過(guò)管網(wǎng)連通，供水至堪圩鄉(xiāng)堪圩社區(qū)、明仕村、謹(jǐn)湯村、民智村、拔浪村、蘆山村、民六村等7個(gè)社區(qū)/行政村和寶圩鄉(xiāng)寶圩社區(qū)、尚藝村、寶西村、板價(jià)村、景陽(yáng)村、板六村等6個(gè)社區(qū)/行政村?？佰?、寶圩水廠(chǎng)新建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站1座、新建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**2.7km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（4）恩城水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程

恩城鄉(xiāng)設(shè)計(jì)供水人口1.**萬(wàn)人，其中恩城鄉(xiāng)常住人口0.**萬(wàn)人，旅游人口1.0萬(wàn)人，設(shè)計(jì)供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d。規(guī)劃以黑水河灌區(qū)為主要水源，從黑水河灌區(qū)安平村出水口引水至恩城鄉(xiāng)現(xiàn)狀水廠(chǎng)，供水至恩城社區(qū)、護(hù)國(guó)村、如龍村、新合村、陸榜村等5個(gè)社區(qū)/行政村。恩城水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站1座、改建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**.8km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（5）欖圩水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程

欖圩鄉(xiāng)設(shè)計(jì)供水人口約為2.3萬(wàn)人，供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d。近期擬從欖圩河苗屯攔河壩上游取水，遠(yuǎn)期擬從黑水河灌區(qū)欖圩出水口取水，通過(guò)新建取水泵站提水至欖圩鄉(xiāng)現(xiàn)狀水廠(chǎng)，通過(guò)管網(wǎng)連通，供水至欖圩社區(qū)、那遵村、新排村、岜光村、康潭村、新球村、上吉村、榮圩村、仁合村、康合村等**個(gè)社區(qū)/行政村。欖圩水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站2座、改建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**8.2km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（6）福隆、五山、昌明水廠(chǎng)新建工程

五山鄉(xiāng)、昌明鄉(xiāng)、福隆鄉(xiāng)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合供水，設(shè)計(jì)供水人口約為4.**萬(wàn)人，供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d。規(guī)劃以派林水庫(kù)和龍?zhí)端畮?kù)聯(lián)合供水，以派林水庫(kù)為主要水源，龍?zhí)端畮?kù)為補(bǔ)充水源，在派林水庫(kù)和龍?zhí)端畮?kù)分別新建取水泵站，通過(guò)輸水管道提水至昌明新建水廠(chǎng)，再通過(guò)配水管網(wǎng)連通五山鄉(xiāng)、昌明鄉(xiāng)、福隆鄉(xiāng)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)**個(gè)社區(qū)/行政村。福隆、五山、昌明水廠(chǎng)新建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站2座、新建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**4.7km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（7）龍門(mén)水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程

龍門(mén)鄉(xiāng)設(shè)計(jì)用水總?cè)丝?.**萬(wàn)人，設(shè)計(jì)供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d，以龍門(mén)河為主要供水水源，龍?zhí)端畮?kù)作為備用水源，新建取水泵站，對(duì)龍門(mén)水廠(chǎng)和管網(wǎng)進(jìn)行改擴(kuò)建，供水至龍門(mén)社區(qū)、武安村、西寧村、寶山村4個(gè)社區(qū)/行政村。龍門(mén)水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站1座、改建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**.1km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（8）全茗水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程

全茗鎮(zhèn)設(shè)計(jì)供水人口約為2.**萬(wàn)人，設(shè)計(jì)供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d。規(guī)劃以現(xiàn)狀地下水作為主要供水水源，喬苗水庫(kù)作為補(bǔ)充水源，新建喬苗取水泵站，提水至全茗鎮(zhèn)現(xiàn)有水廠(chǎng)，再通過(guò)新建配水管網(wǎng)供水至全茗鎮(zhèn)全茗社區(qū)、上馬村、靈熬村、喬苗村、頓周村、政教村6個(gè)社區(qū)/行政村。全茗水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站1座、改建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**.0km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

（9）那嶺水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程

那嶺鄉(xiāng)設(shè)計(jì)供水總?cè)丝?.**萬(wàn)人，設(shè)計(jì)供水規(guī)模0.**萬(wàn)m?/d。規(guī)劃供水以那禮水庫(kù)為主要水源，在那禮水庫(kù)新建取水泵站，提水至那嶺鄉(xiāng)現(xiàn)狀水廠(chǎng)，再通過(guò)新建配水管網(wǎng)供水至那嶺鄉(xiāng)那嶺社區(qū)、那信村、那廉村、那義村、巴蘭村、五一村等6個(gè)社區(qū)/行政村。那嶺水廠(chǎng)改擴(kuò)建工程主要建設(shè)內(nèi)容有新建取水泵站1座、改建水廠(chǎng)1座、新建輸配水管網(wǎng)**.2km，配套水廠(chǎng)信息化管理系統(tǒng)1套。

招標(biāo)范圍：

一、項(xiàng)目建議書(shū)報(bào)告編制服務(wù)；

二、可行性研究階段的工程勘察(測(cè))設(shè)計(jì)服務(wù)；

三、主體工程、水土保持工程以及環(huán)境保護(hù)工程初步設(shè)計(jì)階段、招標(biāo)設(shè)計(jì)階段、施工圖設(shè)計(jì)階段的工程勘察(測(cè))設(shè)計(jì)服務(wù)。

標(biāo)段劃分：本項(xiàng)目招標(biāo)分為1個(gè)標(biāo)段 ；

服務(wù)期限為： 合同簽訂之日起至工程竣工驗(yàn)收后止。

一、項(xiàng)目建議書(shū)報(bào)告編制服務(wù)：簽訂服務(wù)合同后**日內(nèi)提交項(xiàng)目建議書(shū)報(bào)告成果。

二、可行性研究階段的工程勘察(測(cè))設(shè)計(jì)服務(wù)：簽訂服務(wù)合同后**日內(nèi)提交可行性研究報(bào)告送審稿，可行性研究報(bào)告送審稿經(jīng)主管部門(mén)審查后**日內(nèi)，提交可行性研究報(bào)告報(bào)批稿。

三、初步設(shè)計(jì)階段、招標(biāo)設(shè)計(jì)階段、施工圖設(shè)計(jì)階段的工程勘察(測(cè))設(shè)計(jì)服務(wù)：可行性研究報(bào)告批復(fù)后**日內(nèi)，提交初步設(shè)計(jì)報(bào)告送審稿；初步設(shè)計(jì)報(bào)告送審稿經(jīng)主管部門(mén)審查后**日內(nèi)，提交初步設(shè)計(jì)報(bào)告報(bào)批稿；初步設(shè)計(jì)批復(fù)后**日內(nèi)提交招標(biāo)設(shè)計(jì)成果；施工圖設(shè)計(jì)階段成果根據(jù)實(shí)際情況由雙方另行商定，按雙方商定的施工圖供圖計(jì)劃要求，提供施工圖紙及相關(guān)服務(wù)工作。

9;

3.投標(biāo)人資格要求

3.1 本次招標(biāo)要求投標(biāo)人須有獨(dú)立的法人資格，須同時(shí)具備：①工程設(shè)計(jì)綜合甲級(jí)資質(zhì)或工程設(shè)計(jì)水利行業(yè)乙級(jí)及以上資質(zhì)或工程設(shè)計(jì)水利行業(yè)（引調(diào)水）專(zhuān)業(yè)乙級(jí)及以上資質(zhì)；②工程勘察綜合類(lèi)資質(zhì)甲級(jí)或工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)巖土工程（勘察）乙級(jí)及以上資質(zhì)；③工程咨詢(xún)單位乙級(jí)（含乙級(jí)）或以上資信證書(shū)（業(yè)務(wù)為水利水電）。

注：投標(biāo)人名稱(chēng)應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)中的企業(yè)名稱(chēng)一致(投標(biāo)人法人機(jī)構(gòu)發(fā)生合法變更或重組或法人名稱(chēng)變更時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)部門(mén)的合法批件或其他相關(guān)證明材料來(lái)證明其繼承性)。

3.2 業(yè)績(jī)要求：無(wú)。

3.3 財(cái)務(wù)要求：投標(biāo)人近3年(****年~****年)有經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)審計(jì)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表。

3.4 本次招標(biāo)不接受聯(lián)合體投標(biāo)。

3.5 信譽(yù)要求：

(1)在最近三年(本項(xiàng)目投標(biāo)截止時(shí)間之日前三年)內(nèi)不得有騙取中標(biāo)或重大工程勘察(測(cè))設(shè)計(jì)質(zhì)量事故等行為。

(2)不得被《信用中國(guó)》 (http://www.creditchina.gov.cn)等渠道列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法失信主體、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單。

(3)投標(biāo)人或其法定代表人、擬委任的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人近三年內(nèi)無(wú)犯罪、行賄記錄。

(4)在最近三年(本項(xiàng)目投標(biāo)截止時(shí)間之日前三年)內(nèi)不得處于被責(zé)令停業(yè)，投標(biāo)資格被取消，財(cái)產(chǎn)被接管，破產(chǎn)狀態(tài)。

3.6 人員要求：

擬投入本工程的勘察(測(cè))設(shè)計(jì)人員必須是本單位的在崗人員，并持有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)或執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。

對(duì)相關(guān)人員的具體條件要求如下：

(1)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：具有高級(jí)或高級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)，且專(zhuān)業(yè)是水利水電工程類(lèi)專(zhuān)業(yè)；

(注：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的專(zhuān)業(yè)以技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)所填寫(xiě)專(zhuān)業(yè)為準(zhǔn)，如技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)不填寫(xiě)專(zhuān)業(yè)的，則以畢業(yè)證書(shū)所填專(zhuān)業(yè)為準(zhǔn)。)

3.7 其他要求

3.7.1 投標(biāo)人資質(zhì)證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照及擬投入本項(xiàng)目的相關(guān)人員需提供的證件、證書(shū)必須有效(掃描件必須清晰)。

3.7.2 擬投入本項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須提供本年度的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)對(duì)賬單或社保部門(mén)出具的開(kāi)標(biāo)前半年內(nèi)連續(xù)3個(gè)月的參保繳費(fèi)憑證，以證明其為本單位人員。

3.7.3 投標(biāo)截止時(shí)間前一年內(nèi)被列入水利部水利建設(shè)市場(chǎng)監(jiān)管平臺(tái)黑名單的，不得參加本項(xiàng)目投標(biāo)。

3.7.4 本次招標(biāo)不接受分公司或分院的投標(biāo)。

3.7.5 本次項(xiàng)目招標(biāo)實(shí)行資格后審，采用綜合評(píng)估法 。

3. 8 本項(xiàng)目為 非 專(zhuān)門(mén)面向中小企業(yè)招標(biāo)的項(xiàng)目。

4.技術(shù)成果經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

本次招標(biāo)對(duì)未中標(biāo)人投標(biāo)文件中的技術(shù)成果不給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。9;

5.招標(biāo)文件的獲取

本項(xiàng)目招標(biāo)文件為網(wǎng)上免費(fèi)下載。請(qǐng)有意參加的投標(biāo)人自招標(biāo)公告發(fā)布之日起至投標(biāo)截止時(shí)間止在崇左公共資源交易平臺(tái)下載招標(biāo)文件、圖紙、技術(shù)資料等文件。

6.投標(biāo)文件的遞交

6.1 加密的投標(biāo)文件通過(guò)廣西壯族自治區(qū)公共資源電子交易系統(tǒng)（廣西崇左）http://ggzy.jgswj.gxzf.gov.cn/czggzy/提交，截止時(shí)間（投標(biāo)截止時(shí)間，下同）為****年**月**日**時(shí)**分。

6.2 本項(xiàng)目不需要提供未加密的電子投標(biāo)文件光盤(pán)。未加密的電子投標(biāo)文件光盤(pán)必須符合規(guī)定：將已成功上傳的加密的投標(biāo)文件在同一時(shí)間生成的未加密投標(biāo)文件電子文本刻錄光盤(pán)包裝密封后，于投標(biāo)截止時(shí)間前提交到通過(guò)廣西壯族自治區(qū)公共資源電子交易系統(tǒng)（廣西崇左）http://ggzy.jgswj.gxzf.gov.cn/czggzy/提交，逾期提交的或者未提交指定地點(diǎn)的投標(biāo)文件，招標(biāo)人不予受理。

7.發(fā)布公告的媒介

本次招標(biāo)公告同時(shí)在廣西壯族自治區(qū)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)、全國(guó)公共資源交易平臺(tái)(廣西·崇左)、廣西壯族自治區(qū)政府采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布。

8.注意事項(xiàng)

8.1 投標(biāo)人須辦理企業(yè)CA鎖后并確保在有效期內(nèi)才能進(jìn)行網(wǎng)上下載招標(biāo)文件、制作投標(biāo)文件及上傳投標(biāo)文件等業(yè)務(wù)。未辦理企業(yè)CA鎖的單位，請(qǐng)到廣西壯族自治區(qū)數(shù)字證書(shū)認(rèn)證中心有限公司、華測(cè)電子認(rèn)證有限責(zé)任公司、北京天威誠(chéng)信電子商務(wù)服務(wù)有限公司辦理，詳見(jiàn)http://ggzy.jgswj.gxzf.gov.cn/gxggzy/CAhrpt/CAlogin.html。

8.2 本次招標(biāo)使用網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)系統(tǒng)。廣西壯族自治區(qū)網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)子系統(tǒng)（不見(jiàn)面）登錄方式：各投標(biāo)人使用IE瀏覽器（IE**版本）打開(kāi)登錄頁(yè)面（登錄地址：http://**9.**9.**0.**1:****/BidOpening/），使用CA鎖或“桂交易移動(dòng)CA”登錄。使用“桂交易移動(dòng)CA”投標(biāo)的，操作流程詳見(jiàn)： “桂交易移動(dòng)CA”APP下載 。如首次登錄廣西壯族自治區(qū)網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)子系統(tǒng)（不見(jiàn)面），請(qǐng)根據(jù)登錄頁(yè)面的幫助手冊(cè)設(shè)置瀏覽器及安裝網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)直播插件。使用廣西壯族自治區(qū)網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)子系統(tǒng)（不見(jiàn)面）開(kāi)標(biāo)的，投標(biāo)截止公布投標(biāo)人名單后，由招標(biāo)人或招標(biāo)代理點(diǎn)擊進(jìn)入投標(biāo)文件解密環(huán)節(jié)，解密時(shí)間為**分鐘。在解密時(shí)間結(jié)束前投標(biāo)人須通過(guò)廣西壯族自治區(qū)網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)子系統(tǒng)（http://**9.**9.**0.**1:****/BidOpening/）使用個(gè)人CA數(shù)字證書(shū)簽到，并使用加密投標(biāo)文件的CA數(shù)字證書(shū)解密投標(biāo)文件。因投標(biāo)人原因造成投標(biāo)文件在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未解密的，視為投標(biāo)人撤銷(xiāo)其投標(biāo)文件。

8.3 以“桂交易移動(dòng)CA”制作的投標(biāo)文件，只能用生成投標(biāo)文件時(shí)加密投標(biāo)文件的“桂交易移動(dòng)CA”證書(shū)解密，以CA鎖制作的投標(biāo)文件，只能用生成投標(biāo)文件時(shí)加密投標(biāo)文件CA證書(shū)解密。

8.4 到廣西壯族自治區(qū)公共資源交易中心現(xiàn)場(chǎng)的人員，需按中心官方網(wǎng)站最新發(fā)布的疫情防控要求進(jìn)場(chǎng)。

9.聯(lián)系方式

招標(biāo)人：大新縣發(fā)展和改革局

地址：廣西崇左市大新縣桃城鎮(zhèn)安平大道**0號(hào)財(cái)政大樓8樓

郵編：******

聯(lián)系人：許工

電話(huà)：****-******5

傳真：****-******5

招標(biāo)代理機(jī)構(gòu):廣西振寧工程管理咨詢(xún)有限公司

地址：南寧市興寧區(qū)興東路**號(hào)城市便捷酒店6樓

郵編：******

聯(lián)系人：謝工

電話(huà)：****-******6

傳真：

E-mail：

網(wǎng)址：

交易服務(wù)部門(mén):崇左市公共資源交易中心

監(jiān)督部門(mén)：崇左市水利局

監(jiān)督電話(huà)：****-******3

招標(biāo)人或招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：___（蓋單位電子公章）

法定代表人或其授權(quán)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： ___（簽字）

****年**月**日