鳳陽縣中都街道鳳凰社區(qū)新官塘（約**畝）對(duì)外出租公告

安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所

附件1：

網(wǎng)絡(luò)競(jìng)價(jià)須知

1、本項(xiàng)目采取網(wǎng)絡(luò)競(jìng)價(jià)、有效最高報(bào)價(jià)者得的方式確定成交人。有效最高報(bào)價(jià)是指不低于公告底價(jià)的最高報(bào)價(jià)，由于系統(tǒng)故障和其他原因造成競(jìng)價(jià)中止時(shí)的最高報(bào)價(jià)不作為有效最高報(bào)價(jià)。

2、網(wǎng)絡(luò)競(jìng)價(jià)方式適用于1家及1家以上合格意向方參與的競(jìng)價(jià)項(xiàng)目。

3、凡進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)競(jìng)價(jià)大廳參與競(jìng)價(jià)的意向方均視同已仔細(xì)閱讀了公告 （ 包括附件及變更公告）及《安徽公共資源交易集團(tuán)操作手冊(cè)-競(jìng)買人》，并同意其中的各項(xiàng)條款和要求。意向方進(jìn)入競(jìng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)價(jià)，即視為接受安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所就本項(xiàng)目發(fā)布的公告（包括附件及變更公告）及其他形式通知的全部?jī)?nèi)容并無異議。

4、本次競(jìng)價(jià)活動(dòng)采取的動(dòng)態(tài)報(bào)價(jià)由自由報(bào)價(jià)期和限時(shí)報(bào)價(jià)期組成，一經(jīng)報(bào)價(jià)，不得撤回，當(dāng)其他意向方有更高報(bào)價(jià)時(shí)，其報(bào)價(jià)即喪失約束力。

具體流程如下：

①公告發(fā)出后即進(jìn)入自由報(bào)價(jià)期。自由報(bào)價(jià)期意向方可以對(duì)意向標(biāo)的充分報(bào)價(jià)，有效報(bào)價(jià)不得低于公告底價(jià)和現(xiàn)有最高有效報(bào)價(jià)。

②自由報(bào)價(jià)期結(jié)束后，進(jìn)入限時(shí)報(bào)價(jià)期。限時(shí)報(bào)價(jià)期內(nèi)如無人加價(jià)，則自由報(bào)價(jià)期最高出價(jià)者即為成交人，該標(biāo)的競(jìng)價(jià)活動(dòng)結(jié)束；限時(shí)報(bào)價(jià)周期為**0秒，限時(shí)報(bào)價(jià)周期內(nèi)如出現(xiàn)有效報(bào)價(jià)，則進(jìn)入新的限時(shí)報(bào)價(jià)周期；在一個(gè)限時(shí)報(bào)價(jià)周期內(nèi)如未出現(xiàn)有效報(bào)價(jià)，則報(bào)價(jià)結(jié)束，當(dāng)前最高有效報(bào)價(jià)者即成為成交人，該標(biāo)的競(jìng)價(jià)活動(dòng)結(jié)束。

③結(jié)果確認(rèn)。競(jìng)價(jià)結(jié)束后狀態(tài)變?yōu)椤案?jìng)價(jià)結(jié)束”，本次報(bào)價(jià)結(jié)束，可以通過“當(dāng)前最高報(bào)價(jià)人”得知您是否是最高報(bào)價(jià)人，并通過右上角“安全退出”登出系統(tǒng)。競(jìng)價(jià)結(jié)束且無異常情況，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所將按規(guī)定程序?qū)Ρ敬胃?jìng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行 核查，競(jìng)價(jià)結(jié)果僅作為成交依據(jù)，最終成交結(jié)果以成交公告為準(zhǔn) 。

5、免責(zé)條款

（1） 意向方應(yīng)認(rèn)真填寫注冊(cè)登記和申請(qǐng)競(jìng)價(jià)信息。如因意向方所填寫的信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整而造成其無法參與競(jìng)價(jià)或無法行使優(yōu)先權(quán)，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所不承擔(dān)任何責(zé)任。

（2）意向方應(yīng)及時(shí)修改初始密碼（若有），對(duì)自己的賬戶信息保密，遵守《產(chǎn)權(quán)交易操作手冊(cè)》，每個(gè)賬戶僅供一名意向方使用。因意向方原因?qū)е缕滟~戶信息泄露而造成的一切后果，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所不承擔(dān)任何責(zé)任。

（3）因意向方自身終端設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)異常等原因?qū)е聼o法正常競(jìng)價(jià)的，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所不承擔(dān)任何責(zé)任。

（4）因不可抗力、軟硬件故障、非法入侵、惡意攻擊等原因而導(dǎo)致網(wǎng)站服務(wù)異常、競(jìng)價(jià)活動(dòng)中斷的，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所不承擔(dān)任何責(zé)任。

6、異常情況處理

（1）競(jìng)價(jià)系統(tǒng)設(shè)置有誤，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所有權(quán)中止或終止項(xiàng)目，經(jīng)交易監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)可恢復(fù)競(jìng)價(jià)、重新組織競(jìng)價(jià)或重新公告。

（2）若出現(xiàn)本須知第5條第（4）款所述情況，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所有權(quán)中止或終止項(xiàng)目，經(jīng)交易監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)可恢復(fù)競(jìng)價(jià)、重新組織競(jìng)價(jià)或重新公告。

（3）采取中止競(jìng)價(jià)活動(dòng)的，我單位將全力組織相關(guān)方排除故障或解決問題，并根據(jù)實(shí)際情況盡快組織恢復(fù)或重新組織競(jìng)價(jià)，由我單位通知參與報(bào)價(jià)的各意向受讓方?；謴?fù)或重新組織競(jìng)價(jià)，規(guī)則如下：

①報(bào)價(jià)記錄可以恢復(fù)的，繼續(xù)報(bào)價(jià)。繼續(xù)報(bào)價(jià)時(shí)將增加一定時(shí)間的自由報(bào)價(jià)期，起始價(jià)為中止時(shí)的最高有效報(bào)價(jià)；

②報(bào)價(jià)記錄無法恢復(fù)的，重新組織競(jìng)價(jià)。

7、本須知最終解釋權(quán)歸安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所。

安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所

附件2：

法定代表人授權(quán)委托書

致：安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所

本授權(quán)書聲明:注冊(cè)于 ( 公司住所)的 （公司名稱)的法定代表人 (法定代表人姓名)代表本公司授權(quán) （代理人的姓名）為公司的合法代理人，以本公司名義處理貴方組織的“ （項(xiàng)目編號(hào)：）” 的意向承租人資格審查、項(xiàng)目登記登記、競(jìng)價(jià)、領(lǐng)取成交確認(rèn)書、租賃合同的簽訂等一切與之有關(guān)的事務(wù)。

本授權(quán)書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。

意向承租人（蓋章）：

法定代表人（簽字）：

法定代表人身份證號(hào)碼：

代理人姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系方式：

附件3：

自然人授權(quán)委托書

致：安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所

本授權(quán)書聲明: (競(jìng)買人姓名)授權(quán) （代理人的姓名）為本人的合法代理人，以本人名義處理貴方組織的“ （項(xiàng)目編號(hào)：） ”的意向承租人資格審查、項(xiàng)目登記登記、競(jìng)價(jià)、領(lǐng)取成交確認(rèn)書、租賃合同的簽訂等一切與之有關(guān)的事務(wù)。

本授權(quán)書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。

競(jìng)買人（簽字）：

身份證號(hào)碼：

代理人姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系方式：

注：競(jìng)買人指定的收款賬戶須為競(jìng)買人本單位（本人）賬戶。

附件4：

退還保證金聲明函

致：安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所

我方為“ 項(xiàng)目編號(hào)：” 所提交保證金人民幣 元（大寫： ）已于 年 月 日以銀行主動(dòng)劃賬方式劃入你方賬戶。附件為貴中心出具的往來結(jié)算收據(jù)（復(fù)印件加蓋意向承租人公章）。

退還保證金時(shí)請(qǐng)按以下賬戶退還我方。若由于內(nèi)容不全、內(nèi)容錯(cuò)誤導(dǎo)致競(jìng)買保證金未能及時(shí)退還或退還過程中發(fā)生錯(cuò)誤，其責(zé)任和損失由我方全部承擔(dān)。

繳款人/繳款單位全稱：

開戶銀行：

開戶賬號(hào)：

意向承租人（蓋章）：

法定代表人或委托代理人（簽字）：

聯(lián)系人：

電 話：

年 月 日

注：意向承租人指定的收款賬戶須為意向承租人本單位賬戶。

附件5：

承諾函

致：安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權(quán)交易所

我方為對(duì)租賃公告表示完全響應(yīng)，遵照租賃公告的要求，特此確認(rèn)并承諾：

1、我方確認(rèn)，我方已仔細(xì)閱讀并研究了貴方的“ 項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：）” 及其附件，我方完全熟悉并遵循其中的要求、條款和條件，充分了解標(biāo)的情況。

2、我方確認(rèn)，我方完全同意租賃公告制定的交易規(guī)則。

3、我方保證：我方為參與本項(xiàng)目所提供的材料均為真實(shí)、合法、完整，否則承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。

4、我方承諾，完全知曉并接受租賃公告及所附租賃合同條款的全部?jī)?nèi)容，當(dāng)我方被確認(rèn)為意向承租人，自該項(xiàng)目《成交確認(rèn)書》出具之日起5個(gè)工作日內(nèi)與委托人簽訂合同。如因我方原因?qū)е潞贤丛谝?guī)定期限內(nèi)簽訂，貴方有權(quán)扣除我方已繳納的保證金作為違反本承諾的違約金。

5、我方承諾，已在公告期間與該項(xiàng)目出租人聯(lián)系，在出租人帶領(lǐng)下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)踏勘，我方已向其咨詢所有項(xiàng)目相關(guān)情況，并確認(rèn)了項(xiàng)目范圍、面積、隱蔽工程、大棚滲漏等不可預(yù)見的因素并認(rèn)可本租賃要求等，自愿承擔(dān)因上述原因?qū)е碌囊磺泻蠊头韶?zé)任；

特此承諾。

意向承租人（蓋章）：

法定代表人或委托代理人（簽字）：

地 址：

聯(lián)系人：

電 話：

年 月 日

附件6

水面 經(jīng)營(yíng)權(quán) 租賃合同

甲方 （出租方， 村集體經(jīng)濟(jì)組織 ）：

□社會(huì)信用代碼:

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：

乙方 （承租方）：

□社會(huì)信用代碼：

□身份證號(hào)碼:

法定代表人（負(fù)責(zé)人/農(nóng)戶代表人）：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：

經(jīng)營(yíng)主體類型：□自然人 □農(nóng)村承包經(jīng)營(yíng)戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □家庭農(nóng)場(chǎng) □公司 □其他:

根據(jù)《中華人民共和國(guó) 民法典 》《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信、有償?shù)脑瓌t，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致， 就 水面 經(jīng)營(yíng)權(quán) 出租 事宜 簽訂本合同 ， 以 茲 共同遵守。

一、 基本情況

甲方將位于 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 畝的 水面 經(jīng)營(yíng)權(quán)出租給乙方使用。 水面 方位東起 ，西至 ，北起 ，南至 。（ 可 附圖經(jīng)雙方簽字確認(rèn)）

□水面 的 設(shè)施 設(shè)備租賃 期間歸 乙方使用（后附清單）。

□水面 無設(shè)施設(shè)備。

二、租賃用途

乙方租賃 水面用途： 。

三、租賃期限

該 水面 的租賃期為 年 （ 建議租賃期限不超過**年 ） ，從 年 月 日到 年 月 日。租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租的 水面 ，乙方應(yīng)如期交還。乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿 3 個(gè)月 前 通知甲方，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

四、交付時(shí)間

合同簽訂后，甲方 日內(nèi)將水面交付乙方使用。

五、 租金及押金

（一）租金支付

雙方當(dāng)事人選擇第 種方式支付租金。

1. 一次性支付。乙方須于 年 月 日前支付租金

元(大寫： )。

2.分期支付。乙方須于每年 月 日前支付（□當(dāng) □后一）年租金 元(大寫： )。

3.其他： 。

（二）租金調(diào)整方式

根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和水面租賃價(jià)格的變化，租金 年調(diào)整一次（建議每5年至少調(diào)整一次）。

調(diào)整方案 。

（三）押金

乙方另需交付 元 押金給甲方。押金于本合同簽訂之日由乙方一次性支付給甲方。 合同解除后，乙方如無拖欠租金等違約行為的，甲方十天內(nèi)一次性無息退還押金。

（ 四 ）付款方式

雙方當(dāng)事人選擇第 種付款方式。

1.現(xiàn)金

2.銀行匯款

甲方賬戶名稱：

銀行賬號(hào)：

開戶行：

3.其他： 。

六、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利義務(wù)

1.要求乙方按合同約定支付租金。

2.監(jiān)督乙方按合同約定的用途依法合理利用和保護(hù) 該租賃水面 。

3.制止乙方損害該租賃水面和破壞生態(tài)環(huán)境的行為。

4.租賃期限屆滿后收回 水面 經(jīng)營(yíng)權(quán)。

5.按照合同約定交付該租賃水面。

6 .合同生效后 ** 日內(nèi)向 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主管部門 備案。

7 .不得干涉和妨礙乙方依法進(jìn)行的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

8 .其他 : 。

（二） 乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.要求甲方按照合同約定交付 該租賃水面 。

2.在合同約定的期限內(nèi)占有 水面 ，自主開展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)并取得收益。

3 .經(jīng)甲方同意，乙方依法建設(shè)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)附屬、配套設(shè)施。

4 .租賃期限屆滿，有權(quán)在同等條件下優(yōu)先承租。

5 .按照合同約定及時(shí)接受 該租賃水面， 并按照約定向甲方支付租金。

6 .在法律法規(guī)政策規(guī)定和合同約定允許范圍內(nèi)合理利用 該租賃水面 ，不得擅自改變用途，確保符合當(dāng)?shù)禺a(chǎn)業(yè)規(guī)劃，不得破壞農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力和農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境 。

7 . 依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)保護(hù)入股 水面 ， 不得 擅自在入股 水面 建房、挖砂、采石、采礦等 。

8.未經(jīng)甲方同意不得轉(zhuǎn)租該水面。

9.租賃期內(nèi)，乙方享有國(guó)家給予的優(yōu)惠政策。

**. 乙方 經(jīng)營(yíng)水面 所產(chǎn)生 的 費(fèi)用均由乙方負(fù)擔(dān)，乙方須按時(shí)交清費(fèi)用，逾期不得超過一個(gè)月 ； 租賃結(jié)束時(shí)，乙方須交清所欠費(fèi)用 。

**. 乙方 應(yīng)當(dāng)在同等條件下優(yōu)先吸納 甲 方村集體的 村 民就業(yè) 。

**. 其他 : 。

七 、其他約定

1 ． 甲乙雙方合作發(fā)展的產(chǎn)業(yè)，可以優(yōu)先委托村集體進(jìn)行管護(hù)，此事宜另行約定。

2. 該出租 水面 的財(cái)政補(bǔ)貼等歸屬： 。

3 . 本合同期限內(nèi)，出租 水面 被依法征收、征用、占用時(shí)，有關(guān)地上附著物補(bǔ)償費(fèi)的歸屬： 。

4.非因甲方原因發(fā)生安全事故，責(zé)任完全由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)，因此造成甲方的損失均由乙方承擔(dān)。

5.其他： 。

八、違約責(zé)任

（ 一 ） 在租賃期內(nèi)，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止合同，收回該 租賃 水面 ，乙方應(yīng)向甲方支付合同總租金 %的違約金 （ 不超過**% ） ，若支付的違約金不足彌補(bǔ)甲方損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償直至達(dá)到彌補(bǔ)全部損失為止 ， 甲方有權(quán)從乙方支付的押金中予以扣除，不足部分可另行向乙方主張 。

1. 未經(jīng)甲方書面同意，擅自將 水面 經(jīng)營(yíng)權(quán) 轉(zhuǎn)租的 。

2. 破壞農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力和農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境，造成水土流失或沙化， 且經(jīng)甲方通知，在規(guī)定期限內(nèi)仍未糾正并修復(fù)的 。

3. 未經(jīng)甲方同意擅自改變本合同規(guī)定的租賃用途或利用該 水面 進(jìn)行違法活動(dòng)的 。

4. 逾期 未 交納按約定應(yīng)當(dāng)由乙方交納的 水、電費(fèi)等 各項(xiàng)費(fèi)用， 逾期超過一個(gè)月的 。

5. 拖欠租金超過 三 個(gè)月的 。

6. 其他： 。

（二） 在租 賃期內(nèi)， 甲 方有下列行為之一的， 乙 方有權(quán)終止合同 ， 并有權(quán)要求甲方賠償損失 。

1.甲 方非法干預(yù) 乙方 正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，給 乙 方造成損失的應(yīng)予賠償 。

2.非因不可抗力，甲 方逾期交付 租賃 水面 ，每遲延一日按

元承擔(dān)違約金，至交付 土地 之日止 。

3.甲 方 合同期內(nèi)將山場(chǎng)另租他人的， 應(yīng)向 乙 方支付合同總租金 %的違約金 （ 不超過**% ）。

4. 其他： 。

（三）任何一方違約，在對(duì)方催告后 日內(nèi)仍未全面履行的，守約方有權(quán)書面通知違約方解除合同，且有權(quán)要求違約方賠償違約金 元及所遭受的損失（包括但不限于直接損失、可得利益損失以及為主張權(quán)利支出的訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、保全擔(dān)保費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等全部損失）。

（ 四 ） 因出現(xiàn)不可預(yù)見、不可避免、不可克服的不可抗力事件或政策變化，導(dǎo)致本合同無法履行的，雙方相互不承擔(dān)違約責(zé)任。但是，遭遇不可抗力、政策變化方應(yīng)當(dāng)立即通過書面、電話、微信等方式通知對(duì)方，并在通知后的三日內(nèi)將不可抗力、政策變化的書面有效證明及本合同無法繼續(xù)履行的書面理由提交給對(duì)方確認(rèn)。否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)方因此造成的損失。

九、合同的變更、解除、終止

1.合同期滿，乙方不再續(xù)約的，合同終止。

2. 如乙方在合同期滿后需要 續(xù)約的 ，必須在合同期滿前

日內(nèi)書面向甲方提出申請(qǐng)。如乙方不再繼續(xù) 續(xù)約的 ，必須在合同期滿前 日內(nèi)書面通知甲方，并在合同期滿后

日內(nèi)將 水面 交還給甲方。

3. 因 國(guó)家政策變化或 不可抗力致使本 合同 無法履行時(shí)，本 合同 可以變更或解除，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

4. 在合同履行期間， 出現(xiàn)法定或約定 合同 解除情形的， 任 一方 可以 要求解除合同 。

5.在合同期間，任何一方提出解除合同，需提前3個(gè)月書面通知對(duì)方（法定、約定解除的除外），經(jīng)雙方協(xié)商同意后簽訂解除合同書，在解除合同書簽訂前，本合同仍有效。

6.雙方在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，可以對(duì)本合同進(jìn)行變更或解除。

7. 合同終止或解除 的 ， 雙方按約定結(jié)算 租賃費(fèi)用 ， 乙方應(yīng)當(dāng) 于 合同終止或解除 日內(nèi) 返還甲方 水面 。

8. 合同 終止 或者 依法解除時(shí)， 甲方依法收回 出租的水面 ，乙方依法投資建設(shè)的附屬、配套設(shè)施處置方式：

□由甲方無償處置；

□經(jīng)有資質(zhì)的第三方評(píng)估后，由甲方支付價(jià)款購(gòu)買；

□經(jīng)雙方協(xié)商后，由甲方支付價(jià)款購(gòu)買；

□由乙方恢復(fù)原狀；

□其他 : 。

9.其他 ： 。

十 、爭(zhēng)議解決方式

本合同履行過程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，雙方友好協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院起訴解決。

十 一 、生效及其他

1 . 本 合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決，并作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本合同有同等效力。

2 . 雙方在簽訂本合同時(shí)，應(yīng)提供經(jīng)核實(shí)的身份證明和相應(yīng)資質(zhì)證明文件的復(fù)印件作為合同附件。

3 . 合同載明的住所地（地址）、聯(lián)系人、電話號(hào)碼等聯(lián)絡(luò)方式變更的，變更方在變更后**小時(shí)內(nèi)以書面通知對(duì)方。否則視為本合同載明的聯(lián)絡(luò)方式繼續(xù)有效，包括短信等方式。通知、訴訟文書等文件以郵寄方式發(fā)送的，將文件按合同載明有效聯(lián)絡(luò)方式交給合法快遞公司郵寄后，郵件被簽收或拒收均視為已經(jīng)送達(dá)。

4 . 本合同自甲乙雙方簽字、蓋章或者按指印之日起生效。本合同一式四份，由甲方、乙方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主管部門各執(zhí)一份 ， 農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織 財(cái)務(wù)留存一份 。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

代表人（簽名）： 代表人（簽名）：

年 月 日 年 月 日